【宣讲家网视点第22期】解析公立医院改革的四大亮点

编者按：“医改”这个词在中国系列“体制改革”里并不陌生，经过五年的改革历程，中国式“医改”已取得了一些成效，包括全民覆盖的医保网络，逐步健全的基层医疗卫生体系和公共卫生服务体系，以及全面推开的基本药物制度。进入中国“医改”第六个年头，国务院办公厅5月份连发三文件谈医改，公立医院改革或将成为其核心与重要着力点。

【文件印发】

近日，国务院办公厅连发三个关于“医改”的文件，其中“公立医院改革”成为出现频率最高的词组。

5月8日，国务院办公厅印发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》；5月9日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》；5月17日，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。

【要点摘录】

1、深化医药卫生体制改革2015年重点工作任务中第一项即为“全面深化公立医院改革”，要求在全国所有县（市）全面推开县级公立医院综合改革，在100个地级以上城市推行公立医院综合改革试点。

2、县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，推进县级公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革、切实缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。

3、城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务。当前还存在一些比较突出的矛盾和问题，迫切需要通过体制机制改革逐步加以解决。

【解读·五问五答】

国务院医改办负责人

一问：开展城市公立医院改革试点的背景是什么？

答：公立医院是我国医疗服务体系的主体，城市公立医院在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗、培养医疗卫生人才等方面发挥着重要的、不可替代的作用，是解决群众看病难、看病贵问题的主战场。由于城市公立医院改革涉及管理体制、运行机制、补偿机制、人事分配制度等诸多方面，既需要公立医院内部综合改革，又需要外部改革配合支持，还要与医保制度、药品供应保障、基层综合改革等工作紧密衔接，因此这项改革也是一项复杂的系统工程，是医改中最难啃的“硬骨头”。

二问：城市公立医院综合改革试点的基本目标和基本原则是什么？

答：城市公立医院改革的基本目标可以概括为“建立一个新机制、构建一个新格局，让人民群众有更多获得感”。建立一个新机制，就是要破除公立医院的逐利机制；构建一个新格局，就是要改变目前公立医院资源分布不均衡，各级各类医疗卫生机构各自为战，大医院人满为患、基层医疗卫生机构门庭冷落的局面，促进优质医疗资源下沉，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系，引导形成合理有序的分级诊疗和就医格局，让群众更好地获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

深化城市公立医院综合改革要坚持“三个原则”。一是坚持改革联动原则。二是坚持分类指导原则。三是坚持探索创新原则。当前，公立医院改革到了爬坡过坎、攻坚克难、持续推进的关键时期。在中央确定的改革方向和原则下，鼓励地方发扬首创精神、大胆探索、开拓创新，突破政策障碍和利益藩篱，建立符合实际的体制机制。

三问：城市公立医院综合改革试点的重点任务是什么？

答：公立医院改革千头万绪，要抓住牛鼻子，才能达到牵一发动全身的效果。这次城市公立医院改革要重点抓好以下任务：一是破除公立医院以药补医机制，建立公立医院运行新机制。二是改革公立医院管理体制，建立现代医院管理制度。三是强化医保支付和监控作用，支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院并逐步覆盖所有医疗服务。四是建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。五是构建各类医疗机构协同发展的服务体系，强化上下联动的分工协作机制。六是推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。七是加快推进医疗卫生信息化建设。

四问：破除公立医院逐利机制，建立运行新机制，应该从哪些方面着手？

答：破除以药补医机制是扭转公立医院逐利行为的突破口，也是深化城市公立医院改革必须要解决的首要问题。以药补医机制是计划经济时期药品加成政策在市场经济条件下发生变异而逐步演变成的一种逐利机制，这种机制使公立医院运行偏离了公益性轨道。破除以药补医机制，首先必须取消药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，并同步实行综合改革，建立新的运行机制，使公立医院真正回归到公益性的轨道上来。

一是落实政府四个责任。要落实政府的领导责任，要落实政府的保障责任，要落实政府的管理责任，要落实政府的监督责任。

二是理顺医疗服务价格。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众总体负担不增加的前提下，经过科学测算，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，调整医疗服务价格。

三是改革药品采购机制。这是切断以药补医机制利益链的重要环节。国际和国内的实践充分证明，实行“招采合一、量价挂钩、双信封制”的集中招标采购办法，有利于切断以药补医利益链条，有利于降低药品虚高价格，有利于遏制药品流通领域的腐败行为，有利于促进药品生产流通企业健康发展。

四是深化人事分配制度改革。人事分配制度改革的核心就是要将坚持公益性和调动医务人员积极性统一起来，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。公立医院改革就是既要打破“大锅饭”，又要坚决切断医务人员收入和药品、检查、耗材等收入之间的挂钩机制，通过科学的薪酬制度和相配套的激励机制，形成正确的导向，促进医务人员更好地为群众服务。

五是加强医院精细化管理。要推进医保支付方式改革，运用信息化手段，改善医院管理和服务流程，强化财务和质量等各类管理，杜绝浪费，减少冗员，优化组织和人员结构，大幅降低医院运行成本，提高运行效率和服务质量，增强补偿机制的可持续性。

五问：采取哪些措施确保城市公立医院改革任务落地？

答：一分部署九分落实。城市公立医院改革要真正取得实效，惠及广大群众需要各地和各部门切实加强组织领导，以敢啃硬骨头的精神，攻坚克难，把这项工作抓实抓好。

一是强化组织保障。各试点城市要将城市公立医院改革作为全面深化改革领导小组的重要工作，党委、政府主要领导负总责，分管领导具体抓，明确部门职责，责任到人。要将公立医院改革工作纳入试点城市政府绩效考核内容，使改革成效成为评价政府绩效和干部业绩的一个“风向标”。二要建立联动机制。建立试点城市国家、省、市公立医院改革联动机制，确保试点区域内所有的公立医院都纳入改革范围整体推进，并与县级公立医院综合改革协调联动，统筹推进。三要明确进度安排。试点城市要结合实际制定具体实施方案，明确时间表、路线图，把握好改革重点任务、优先顺序、推进方式。四要加强督导评估。各省（区、市）都要建立督导、考核、评估、问责机制，督促试点城市整体推进改革任务。相关部门要制定改革效果评价指标体系，建立定期通报和退出机制，对改革进展滞后的地区向省政府通报并落实问责。五要及时总结宣传。各部门将密切跟踪工作进展，及时总结经验，研究解决改革中出现的新情况新问题，加快推广应用相对成熟的改革经验。大力宣传和解读改革的政策措施，营造改革的良好氛围。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰

一问：2015年医改工作有何变化？

答：2015年医改格局有重大变化，公立医院改革已经放到了工作任务的第一位，改革的部署更加具体化、系统化。除了4个省启动综合改革试点，还有城市公立医院和县级公立医院改革。

二问：如何认识医改推进的难度和力度？

答：应该认识到，医改的力度和深度都在加强，各方反应不一、褒贬不一，有很多原因。首先，医改就是利益格局调整，我们要优先考虑患者的利益，同时也要对医务人员的利益有合理安排。此外，众多利益相关者的呼声、反映、诉求，也要理解和倾听。我们也必须强调，医改没有完成时，只有进行时。不可能指望所有问题都在某一段时间全部解决，而是在变化中不断推进和完善。

三问：世界很多国家都在推进医改，有没有共同规律可循？

答：医改是一道世界难题，应该讲有一定规律可循。从治疗角度讲要遵循社会医学的基本规律，来确定预防和治疗的关系。在政策整体设计上，既有公共管理的理念，要重视公平正义，同时还要重视经济效益。医改哪个国家都在做。对待医改，既不能看得太简单，也不能看得太神秘，只有认识清楚才能正确对待。从国家政府来讲，只有清醒认识、把握和调整利益格局，才能更有信心和准头去推进医改。

四问：医改政策如何真正落到实处？

答：过去一讲医改就是试点先行，其他地区可以“置身其外”；还有过去往往是“独善其身”，先改其他地方、环节，不要改我，现在这样做就不行了，医改更多是全局方面的，独善其身不行。现在中央对包括目标、方针和主要政策要点等系列政策都有比较详细部署。但是，由于我国幅员辽阔，各地实际情况和基础条件不同，中央政策不可能过于细化，还是要结合地方实际给予其探索空间。因此，地方政府就要出台可行的、有可操作性的具体办法，不重实操会空谈误事，否则医改没法推进下去。

五问：还有什么关键因素决定医改成败？

答：有关领导在推进医改过程中的执行力很关键。这次文件提出“主要领导对医改工作负总责”，就是要求领导要做医改专家，身体力行，脚踏实地去践行，抓具体、抓细节，只有这样才能真正推动医改。在推进中，要设身处地，换位思考。过去对医改有不同意见甚至争执，往往是站在自己角度看待其他系统和部门。从患者、到医院、再到医保方面都各有难处，做到换位思考也许就有了解决方案。另外，医改涉及编制、财政等诸多扶植政策，此次文件中把形成合力作为重要的一环提出来，也要更多地换位思考，研究和解决问题。