生前预嘱首次入法意味着什么

当罹患重症、生命走向终点时，是希望被插管、上仪器得到全力抢救，还是拒绝治疗、平静地给生命画上句号？近日，深圳率先在我国将生前预嘱以立法的形式确立，这意味着，从明年起，该地区的人们能提前决定自己临终时的医疗手段。对于临终患者的家属来说，生前预嘱也能让他们迈过心理的坎——尊重患者意愿。那么，什么是生前预嘱？它会给临终病人带来什么？又该如何订立生前预嘱呢？

与遗嘱或安乐死都不同

近期，广东省深圳市七届人大常委会第十次会议表决通过了《深圳经济特区医疗条例》修订稿。其中，第七十八条提及的生前预嘱制度受到广泛关注。值得注意的是，这是我国首个将生前预嘱以立法形式确立的条款，将于2023年1月1日起正式施行，深圳也将成为我国首个实现生前预嘱立法的地区。

生前预嘱是指具有完全行为能力的人事先订立的，明确其在患有不可治愈的伤病末期或者临终时，可自主决定采取或者不采取插管、心脏复苏等创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗等医疗措施的指示文件。

现实生活中，有人会认为生前预嘱与安乐死类似，甚至直接将两者等同。实际上，虽然都可以达到让病人在生命终结时减少痛苦的目的，都带有“尊严死”的味道，但两者截然不同。设立生前预嘱的主要目的，是让医院和医生避免无谓抢救，让患者能以一种平静、不那么痛苦的状态走向死亡；安乐死则是要医护人员直接以无痛苦方式终结病人的生命。相比之下，前者选择不使用生命支持系统，如心肺复苏术、人工呼吸机等人工设备，体现了病人在生命权选择上的自主性。

可以明确的是，安乐死在我国是非法的，因其本身存在诸多法律风险与道德争议，甚至可能被不法分子利用。目前，仅有荷兰和比利时等少数国家通过了安乐死立法，但大多数国家的法律对生前预嘱少有禁止。

在国外，1976年，美国加州率先通过《自然死亡法案》，使美国有了全球首个生前预嘱相关法律。随后，加拿大、韩国、日本等相继出台了类似法律。

也有不少人将生前预嘱等同于遗嘱，其实并非如此，二者的法律地位、法律适用以及司法实践都大相径庭。遗嘱是遗嘱人生前按照自己的意思和想法处分自己财产的行为。自然人可以依照民法典的规定，用立遗嘱的方法，处分个人死后遗产。在遗嘱中，可以将遗产指定由法定继承人中的一人或者数人继承。自然人也可以通过遗嘱将个人财产赠给国家、集体或者法定继承人以外的人，即遗赠。根据法律规定，遗嘱方式包括自书遗嘱、代书遗嘱、打印遗嘱、录音录像遗嘱、口头遗嘱、公证遗嘱。

而生前预嘱的内容则比较单一，其适用的范围只在医疗领域。也就是说，预嘱的内容仅包括使用何种医疗方式、医疗照护以及是否使用生命支持系统等具体的医疗措施。此外，两者的生效时间也有区别，遗嘱的生效时间为遗嘱人生理死亡或拟制死亡时；而生前预嘱则是预嘱人（患者）在不可治愈的伤病末期或者临终时即可生效。

临终医疗由患者本人定

我国宪法第33条规定，国家尊重和保障人权。民法典也有规定，自然人享有生命权。生前预嘱的本质，是尊重临终患者对医疗护理的自主权，即自己决定对其生命存亡采取何种医疗措施，这也是保障和发展生命权的表现。

民法典第1219条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。由此可见，患者依法享有知情同意权，在临终前做取舍决定，原则上应由患者自我决定其医疗措施，即使紧急情况下，只要患者有能力便由其自己决定；而由患者的近亲属或医生决定采取相关医疗措施的只是少数情况。因此生前预嘱制度与法律规定的价值理念相符，这样既便于后期的执行，也能避免一些不必要的争执和纠纷。

现实生活中经常出现这样的难题：医生有着救死扶伤的天职，家属要考虑孝道和亲情，难以抉择为病患实施哪种医疗措施。王女士的母亲被查出癌症晚期后，一共进了4次医院，最后治疗的日子里每天都躺在病床上，插着气管、导尿管，同时还要经受化疗的痛苦，吃不下任何食物。王女士和兄弟姐妹也知道，母亲已经没有走出医院的可能，但谁也说不出“放弃”二字。一系列的努力并没有延长母亲的生命，老人没几天就离世了。

对于像王女士母亲这样的重疾终末期患者，提供生命支持治疗医疗服务不过是延缓其痛苦的濒死期，这对治疗病人的原发病或恢复生命本身意义不大。而且，治疗会产生较大痛苦和高昂费用。终末期患者往往已经意识不清，无法自主选择安宁疗护，只能让直系亲属签字，这对家属来说会产生巨大的心理压力。如果病人立下生前预嘱“不要做无谓抢救”，家属和医院也应该尊重其意愿，让病人平静地走完余生。也就是说，生前预嘱实现了将临床上近亲属替患者临终前做取舍决定，变为由患者本人做取舍决定。

订立具体流程有待明确

当前，关于生前预嘱的法律细则尚未制定，具体流程有待明确。一般来说，有民事行为能力的成年人都可以签署生前预嘱，在意识清楚的状态下与家人、医生、律师等一起讨论，充分了解后形成共识，并作出决定。笔者建议，首先可参考民法典继承编中对于订立遗嘱的要件和要求，例如打印遗嘱应当有两个以上见证人在场见证等。生前预嘱的内容应明确具体，并且有相应的专业医疗人员、法律人员进行指导。这样既便于后期执行，也能避免一些不必要的争执和纠纷。

其次，建议公证机构成立预嘱备案中心，以电子化方式保存当事人的预嘱，逐步与卫生部门打通信息，增加操作的便捷性。如此通过公证形式订立生前预嘱，不但能充分发挥公证机构职能作用，还能产生正面的社会效应。

事实上，生前预嘱在我国民间已有先例。“北京生前预嘱推广协会(LWPA)”于2013年6月25日成立，是由北京市卫生局主管，经北京市民政局批准正式登记注册的公益社团组织。作为我国第一个推广“尊严死”的公益网站，它推出了供中国大陆居民使用的生前预嘱文本“我的五个愿望”，通过扫描二维码来填写。“我的五个愿望”只是生前预嘱的一种形式，生前预嘱可以有很多形式，比如口头表达或者录音录像。当然预嘱也是可以更新的，应当以设立的最后一份为准。

推行过程或将面临挑战

生前预嘱目前仍处于推广初期，在此过程中还存在一些难题。在医学上，对生命终末期状态的研判存在争议。生前预嘱主体在签署预嘱后，当其生命进入终末期抑或临终时，对该预嘱的执行会带来主体死亡的结果，并且上述结果具有不可逆性。由此，对于主体生命是否进入终末期的判断就显得至关重要。现代医学普遍将脑死亡作为判断生命死亡的标准，但对于生命是否处于终末期状态的判定仍存在不同声音。

生前预嘱立法中所涉及的医学概念，宜通过医学标准规范加以规定才具有可行性。此外，生前预嘱的适用范围不宜过宽，这样有利于从法律上阻止家属、关系人、代理人因对权利的滥用而损害病患的最佳利益，也可以防止安乐死透过生前预嘱制度合法化的倾向。例如，当患者处于不可治愈的伤病末期或者临终时，应当由医院的专业医疗人员对患者的身体状态做出评测。

值得注意的是，尽管现代医疗技术发展迅速，但仍然有许多疾病无法得知其发病原因、病程等，即使是专业医务人员也无法做到对生命终末期的准确判断，甚至在实践中也出现过不同医生针对同一病人生命状态作出不同研判的情况。同时，新的药物、治疗方法不断被研发，因此对于生命是否处于终末期的判定也需用发展的眼光去审视。

除医学难题之外，生前预嘱的推行在伦理层面也将面临挑战，医疗自主权的“自主”程度难以界定。医疗自主权作为人的基本权利之一，是主体签署、被执行生前预嘱的基础和前提，但我国传统文化注重个人与家庭的联系，重视孝道，因此患者的医疗自主权不可避免地受到家属的影响。

医疗实践中的困难让一些人对患者医疗自主权的自主程度产生疑问。有人坚持绝对自主的观点，即患者的医疗自主权在充分知悉病情的情况下，对医疗措施的选择完全由自己决定，不受来自近亲属的影响。更多人则认为，患者的医疗自主权其实是一种关系型自主，患者生死的医疗选择不仅关系到本人，也对患者所在家庭产生重大影响，因此患者的医疗自主权应该考虑其近亲属的意见，在一定范围内行使。

当前，虽然生前预嘱接受度不高，但随着老龄化程度逐渐加剧，生前预嘱有着巨大的、潜在的社会需求，可以减轻患者的痛苦，一定程度上减少医疗资源浪费，使患者的离世从“生死两相憾”变成“生死两相安”。

以立法方式明确生前预嘱，给患者的临终抢救决定权带来了可靠保障。但也要看到，生前预嘱的完善和普及还有很长的路要走，需尽快制定细则，规范相关标准和流程。另外，在具体落地方面也有很多问题需要解决。由于涉及诸多法律和医学专业问题，患者理解有难度，在签署生前预嘱前需要专业的指导与服务。更重要的是，生前预嘱入法要避免被恶意利用，比如临终抢救的医疗开支很大，要谨防保险公司夸大生前预嘱的作用，也要谨防一些家属故意误导患者等。

总体来看，地方立法生前预嘱，拓展了依法保障生命权的空间。尽管有关规则尚未成熟，但此次地方立法创新具有前瞻性引领作用，能够逐步提升大众对安宁疗护的心理认同，为我国探索生前预嘱的科学模式累积经验，最终让每位患者都有权选择自己的临终抢救方式，能够从容和有尊严地离世。

（作者单位：北京市昌平区人民法院）