大病医保有望“商办” 太仓模式或可推广

医改再进一步。由国务院医改办牵头，多部门会签的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》（下称指导意见）即将发布，大病医保有望在全国范围内交由商业保险机构经办，成为今后减轻大病患者医疗负担的重要制度。

指导意见中提到，要“建立大病保障制度，要把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补”。这意味着，此前已经在太仓试点的“利用基本医保基金购买商业保险，作为大病补充保险”的模式有可能在全国范围内推开。

所谓大病医保，特指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险。目前，大病医保制度都是由各地政府建立，有的省没有，各地方的缴费制度、补偿标准也不一样。一般东部富裕地区比较完善，补偿额度也相对高一些。而贫困地区即便有相应的制度建设，实际上也没有落实。

太仓模式

此前，江苏省太仓市人力资源和社会保障局与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司在太仓合作的大病保险模式已经运行了一年多。

太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊告诉记者，太仓属于经济发达地区，城乡差异不大，基本医保做得比较充分。职工和城乡患大病人群的实际报销比例分别接近76%和56%。不过，个人负担部分对许多患者家庭而言，压力还是很大的。为此，太仓市按照每人每年职工50元、城乡居民20元的标准，保费从基本居民医保基金中切出一小部分，建立起覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。

为了提升经办效益，经办管理则通过引入市场化机制，选择商业保险机构，实行服务外包。2011年7月，太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。将医保基金的累积结余部分的3%约2000万余元购买商业保险的服务，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。

“现在两家在一起联合办公，窗口也开设在一起，大家都叫我们再保险。”人保健康江苏分公司纪委书记兼苏州中心支公司总经理梁健表示。在太仓医保结算窗口旁边，并排竖立着再保险的结算窗口。

根据补偿标准，大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分，可以再次进行报销。根据费用分段，按照53%-82%的比例分级累计进行报销补偿，上不封顶。

从太仓大病保险的参保构成看，城镇职工占总参保人数比例为67.5%，城乡居民占比为32.5%，加上缴费标准不同，城镇职工缴费占总保费比例为84%，城乡居民仅占16%。城镇职工与城乡居民之间通过差异化缴费、公平化待遇实现“二次分配”；体现向弱势群体倾斜、城镇反哺农村的设计目的，体现了均等化。

“太仓的城镇职工和居民在个人不增加缴费负担的情况下，提高了医保目录外和目录内自费部分的报销比例，实现了保障待遇的提高。”太仓市中医医院院长钱封强表示。

据陆俊介绍，2011年医保资金使用年度，太仓有2604名住院的大病患者拿到了大病保险的补偿，占当地医保参保人员的千分之四。受益最多的一位患者拿到10.4万元的大病保险补偿。

陆俊提供的另一组数据是，2011年医保资金使用年度，太仓市住院费用超过15万元的有207人，由于实行了大病保险制度，这些大病患者的报销比例几乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的药物都是自费项目，大病患者报销的比例只有50%，甚至低于当地医疗费用报销的平均水平。

在陆俊看来，通过大病保险提高大病患者的报销比例意味着医保要在普惠的基础上实现特惠，向大病患者倾斜，减少他们因病致贫的风险。

项目保本微利

对人保健康公司来说，由于社保项目服务民生社会政策属性，服务手段以及管理措施是关注重点。同时在项目测算中，全方位考虑可能存在的风险点，提出了项目分段补偿比例建议并被采纳，确保该项目良性平稳可持续运行。

“不是所有的自费医疗费用都要赔偿，病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦称，一共有10项内容，不在报销范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。

太仓项目采取“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的方式，人保健康投入了8个专业人力，专业化的管理信息系统，权威性的医疗审核专家队伍等多项资源，在太仓人社局、医保中心指导与配合下，参与到基本医保经办的政策宣传、稽核、巡查、审核等环节，实现了基本医保与大病保险经办一体化。

市场化运作效益的提升，利于项目的可持续发展。截至目前，太仓市医保基金累计结余8亿多，若按照大病补充医保筹资2100万元左右的水平，大病补充医保资金仅占基金总盘子的2.5%左右，仅用基金的利息收入即可实现支付。而且这一比例还呈进一步下降趋势。

完整保险年度后，该项目实现保费收入2037.2万元，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约为5%，实现了“保本微利”的目标。

（来源：上海证券报、中国青年报）