破医改难题关键在如何管理医生（2）

笔者曾在某市街道社区卫生服务中心见到一组组由主治医生、中医师和护理师组成的团队，分布在网格式管理的居民群体中，分片负责健康管理，辅之以社区医疗服务中心的保健服务、慢性病管理、老年医疗护理和中医堂的支持，老中青三代组成的医师和护理人员队伍在这里工作，队伍相当稳定。那些生活不能自理，在大医院占床的慢性病、老年和临终护理的患者，在社区得到了良好的医疗护理，费用不到大医院的1/10。目前，该地区的卫计部门、医保部门等正在协商慢性病管理和老年护理的政策支持问题，首诊制和协议管理问题。这就是社区医生的成长之路。卫计部门的政策、财政部门的资金、医保基金、发改委的规划，应当打包向这里倾斜，公立医院不能只顾自身发展，一味扩展门诊，应当建立为社区和诊所提供服务的网络。

第五，医疗保险要与医生对话，并为医生服务。世界上65%以上国家选择用社会医疗保险购买医疗服务的医疗保障模式，因为这是基于社会契约关系建立的公共治理机制。中国建立全民医疗保险的选择是正确的，但医保的主要功能不仅是分担患者的经济负担，更在于抑制医患道德风险和促进医疗资源合理配置。目前，杭州、苏州、广州等地的医保机构已与商业性专业机构合作，借鉴美国经验研发中国技术，在医保和协议医院的信息系统内嵌入智能审核系统，治理效果十分明显。

首先，事后监督可以转向事前指导。当智能审核系统嵌入医院信息系统后，医生行为只能发生在现行卫生、药品和医保政策范围之内，并100%接受监督，如有违反能即刻发现和及时纠正。数据显示，起初问题单据超过70%，4个月后低于50%，8个月后低于30%，有效规范了医疗行为和促进了医院管理。其实，政府办公立医院的管理模式主要是任命院长，院长监控科室和医生的能力十分有限，智能审核系统帮助了院长。而且这种情况不分公立医院还是私人医院。

其次，医保人可与全科医生对话。医保不仅查处违规，更加尊重医生的处方权，一旦医生提出越规用药的合理要求，会立即得到网络响应和归集，医保局及其有关部门将定期组织专家论证，对医生或对药品放行。政府、医保和医院不再盲目限制医师诊疗行为，各类诊疗标准可以与时俱进。

现在，医疗保险已经可以从容应对如下挑战：从住院到门诊，从公立医院到私营医院和私人门诊，从本地医院到外地医院，只要嵌入智能审核系统，做到心中有数，即可及时结算；并为大力发展私营医疗服务、方便异地就医与结算提供了技术支持；此外，还可为处理医疗纠纷提供数据。我们可以期待，医保改革可能成为中国走向公共治理的标杆。

（作者单位：清华大学医疗服务治理研究中心）