破医改难题关键在如何管理医生

中国提出用中国式的方法解决世界性医改难题，这是改善民生与转变发展方式的关键领域。

　　中国医改难题

医改是世界难题，但中国医改难题与世界上的医改难题有些不一样：

一是在中国，政府直接管理或间接创办的公立医院占据了市场的主要份额，却没有完整的财务制度和补偿机制；而对民营医院则缺乏支持、监督机制和信任基础。

二是医生受雇于医院，不是独立从业者，政府养不起那么多公立医院，却让医生开检查大处方偿还医院建设贷款，并要求医生吃饭靠自己（2002年时的政策）。

三是医疗保险覆盖范围快速推进，成绩世界瞩目，但个人医疗卫生支出占全国总支出的34%以上（应当小于20%，经济合作组织国家均在10%～15%），社会支出仅占35%（应当大于50%）；人均医疗费用增长率约为14%（2012年达到20%），远远高于GDP增长率的7.8%；药品占医疗费用的40%以上（国际标准为15%），检查项目和医用耗材占比越来越高。一系列数据显示，确实存在过度医疗问题，看病仍然很贵。

四是8700亿元资金用于基层医疗卫生服务设施建设，患者则继续涌向大医院，人满为患，医生和患者的负担都很重，在如此陌生和焦虑的环境里难免发生医患冲突。本就不富裕的老百姓，还要为药品的高档包装、不规范的流通费用和官药医联手的腐败埋单。

导致上述情况的主要原因在于：一是在价值取向上将健康管理混同于一次性交易；二是在宏观调控上基本医疗服务范围过宽，难以被公共品覆盖，公立医院过滥，难以生产公共品；三是忽略了医生的人力资本和价值，医生被妖魔化，难以得到患者的理解；四是管理体制有缺陷，政府办医院、管医生、管医保基金，热衷于做运动员，不善于做裁判员；五是医保机构重视监管基金和控制总费用，而忽略了对医院和医生的指导与服务，对医患勾结欺诈基金也缺乏有效治理；六是缺乏科学的、公认的第三方评价机制。

　　解铃还须系铃人：问问医生

在几千年中华民族的历史中，救死扶伤的文化受到尊崇。笔者以为，只要纠正价值取向和管理体制的偏颇，承认医生的人力资本和职业风险，建立激励和医生收入分配机制，就一定能找到解决问题的办法。在此，笔者认为要建立几个观念：

第一，分两类管理医生，包括独立从业和医院聘任。企业生产有研发、生产、销售和售后服务四个过程，需要四个部门，医疗服务全部由医生和他的辅助团队完成，所以，医生应当以独立从业为主，公立和私营医院聘任为辅。在英国，与健康管理大区签约的占70%以上，社区医生（GE）为独立开业医生。在美国，集体行医的占50％，个体行医的占15％，受雇于医院的仅占18％，从事教学研究的占17％。要依法支持医生开办私人诊所，举办医生公会，以集体协议决定薪酬的方式参与社区卫生服务中心和各类医疗机构服务。但是，务必要规范医疗服务行为和统一收费标准，建立第三方评价机制和定期审计报告制度。

第二，公立医院不应该需要很多医生。目前，公立医院的市场份额占比在逐年下降，但床位数和医师数量仍占大头。政府的责任在于进一步明确公立医院的职责和完善补偿责任。

公立医院应当以疑难杂症科研、目录内基本医疗服务和医疗救助为主，为社区中心、诊所和老年护理中心提供支持，逐渐减少门诊，减少特需服务，并根据服务需求和财政预算两个原则限定公立医院规模，确保其依赖财政预算、医保结算、服务收费甚至药品合理加成进行经营，收支平衡不盈利，做到财务公开，接受定期审计和第三方评价，向同级人大提供财务报告，向社会公布年报。公立医院可以直接聘任医生，可以根据协议使用有组织的医生（简称“协议制医生”）。目前，一些医生从公立医院辞职进入私营医院或者举办私人诊所，应当是有利于医生人才流动的好事。

第三，建立良好的医生薪酬制度。医生人力资本很高、职业风险很大，理应获得高报酬，高于教授和公务员，成为薪酬体制中的标杆。笔者认为中国历次医改的主要缺陷就在于忽略了这一点。公立医院聘任医生的工资水平是个标杆，可分两部分补偿。一是最低工资，建议医生最低工资等同社会平均工资，由此提高医生补偿的起点，约占医生工资的30%由财政支付。财政责任十分清晰，即公立医生人头×当地社会平均工资=财政支付公立医院薪酬总额（含五险一金），超出财政预算之外的市场份额，是私营医院机构的发展空间。二是绩效工资，医保基金的60%用于医生绩效分配（包括聘任制医生、协议制医生），40%用于医院行政和发展，以此支付医生另外70%的工资（含五险一金），总之要让主治医生的工资高于同地同级的教授和公务员，不满足于这个待遇的医生可以独立从业。要彻底隔离医生行为与医院建设和药品营销的关系，严格惩戒违规者。

第四，社区医生不是个人行为。一个国家如果没有值得信任的、达到一定规模的社区医生队伍（全科医生、首诊医生），就等于没有医疗服务体系的基础。在缺乏医疗信息、物质资源和专家支持的条件下，社区医生很难满足居民的医疗服务需求，不可能得到迅速发展，因而难以得到居民的信任，而没有这种信任就不可能推行首诊和转诊制。