“十三五”期间中国医疗保障发展的政策建议

“十二五”期间，我国医疗保险在覆盖面、筹资能力、保障水平、监督管理等诸多方面取得了显著成效，在总体上实现了“全民医保”，保障了全体国民的基本医疗服务需求，但是，由于我国医疗卫生体制遗留的一些历史问题以及地区差异，当前的医疗保险不仅还存在着制度城乡分割、地区分割等不公平问题，而且还存在着个人账户功能不清、医疗保险筹资责任失衡等效率低下的问题。除此之外，城乡居民大病保险还处于制度探索阶段，许多问题未得到解决；基本医疗保险与商业医疗保险职责混淆等问题也同样阻碍了我国医疗保险的进一步改革和可持续发展。可以说，十二五及此前的社会医疗保险，其主体工作都是“发展”，是“做加法”，容易得到社会的广泛认同，实施难度相对较低；十三五期间及更长的未来的主体工作则更多地是“改革”，是各种利益关系的重新调整，实施难度大，这需要政府部门具有改革的决心与勇气，下定决心攻坚克难，突破各种利益框框，坚定地推进改革。

1. 整合基本医疗保险制度，向全民统一的社会医疗保险制度迈进。近年来，中央已经明确提出了构建覆盖城乡居民的统一社会医疗保险制度的要求，已经实施制度整合的省、市也收获了良好的效果，为全国各统筹地市进行制度整合提供了宝贵的经验，但制度整合任务并未完成。“十三五”期间，国家应当在多数地区整合了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险这两个制度之后，进行一系列的政策调整，以多样化的方式着手整合城镇职工社会医疗保险制度与城乡居民社会医疗保险制度，以进一步大幅提高社会医疗保险制度的公平性。解决职工和居民基本医疗保险制度整合问题的首要工作是实现缴费机制的衔接。社会医疗保险的基本目标是使每一个参保人都能够“根据缴费能力缴费，按照合理需求享受待遇”，使全体国民都能够公平、有效地获得医疗保障。而根据能力缴费则必然要求有一个相对统一的标准来衡量参保人的缴费能力，这意味着制度的整合需要一个统一的缴费机制。比较而言，当前的职工基本医疗保险的缴费机制更符合按能力缴费的要求，因此，居民基本医疗保险宜向职工基本医疗保险的缴费机制靠拢。

2. 强化筹资能力，科学确定保障水平。首先，通过弱化其功能，逐步取消城镇职工基本医疗保险的个人账户。从过去十几年职工基本医疗保险个人账户的运行情况来看，其在政策上的设置初衷并没有很好地实现。取消个人账户既能扩大统筹基金的总量，提高社会共济性，又有利于统筹基金收支平衡的实现。其次，加大政府对城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险基金和管理经费的投入。还应当强化缴费年限的功能。现行制度要求的最低缴费年限较低，这不利于保证参保人持续参保，容易增加逆向选择出现的可能性，不利于基本医疗保险基金的收支平衡及可持续运行。在提高最低缴费年限的同时，需要加强应缴费年限与基本医疗保险待遇之间的联系，引导参保人持续缴费、选择合适的档位缴费，保证基本医疗保险基金收支的相对稳定。在保障水平方面，应科学、合理地设计起付标准、统筹基金最高支付限额以及报销比例，建立起相应的调整机制。这些政策变量的标准之设置应该取决于实际医疗费用的分布，通过“以收定支”、“总量控制”的方法在“保基本”的基本要求下确定出合理的数值。报销比例的设定对于基金支出而言有着很重要的影响，且医疗保险待遇水平的刚性很强，因此应该慎重考虑报销比例的调整。从近几年的实际情况来看，各地都在提高报销比例，有些地区将报销比例提高到９０％以上，这种报销比例的向上调整应该谨慎进行！

3.建立“三大目录”的动态调整机制。在“十三五”期间，国家有必要对医疗保险的“三大目录”进行全新的顶层设计，使之更加符合我国当前及未来城乡居民用药、治疗的实际情况。在此基础上，各省、市应当结合自身实际情况，尤其是当地居民医疗服务需求、医疗费用的变化趋势，围绕“三大目录”调整的依据、频率、范围、幅度出台一系列配套措施，建立起“三大目录”科学合理的动态调整机制。同时，应当对老百姓、媒体公开化、透明化“三大目录”的内容及调整情况，同时引进专业的医疗、医药机构对目录开展定期评估。

4.完善结算方式，强化医疗费用监管。结算方式应该坚持以总量控制为基本原则，降低基金支出的风险。门诊费用的结算方式与住院费用的结算方式应当有所不同。在各统筹地市门诊待遇水平还有待提高的现实情况下，门诊费用结算的方式更应该得到重视。多元化的复合式支付方式是医疗费用支付方式发展的必然趋势。结算方式的完善与医保控费措施应当结合运用。目前，我国乃至全世界已经进入一个全新的“大数据”时代，应当以此为契机，强化对当地医疗服务利用、医疗服务费用的实时观测及统计分析，掌握当地参保人医疗服务需求的特点和变化趋势，相应地进行分析和评判，对不合理的医疗费用要实时监控。这就意味着，需要配备具有医学、药学、卫生经济学、公共管理学等学科知识背景的工作人员，打造一支强有力的专业化、职业化的监管队伍，创建医疗机构监管的长效机制。