新时期社会医疗保险制度改革要处理好四对关系

具体、有效地推进社会医疗保险制度改革，是全面贯彻和落实十八届三中全会精神的重要步骤，也是保障全体国民基本医疗费用支出安全的客观要求。

自20世纪90年代末国家对劳保医疗和公费医疗制度进行改革以来，我国的社会医疗保险制度已经在保障范围扩大化、保障与激励一体化、管理服务社会化三个方面取得实质性进步，我国在整体上已经步入全民医疗保险国家行列。党的十八届三中全会对新时期我国全面深化包括社会医疗保险制度改革在内的各方面改革作出了战略部署。在上述背景下，具体、有效地推进社会医疗保险制度改革，是全面贯彻和落实十八届三中全会精神的重要步骤，也是保障全体国民基本医疗费用支出安全的客观要求。新时期社会医疗保险制度改革，要在坚持“全覆盖”、“保基本”、“多层次”、“可持续”的原则下，正确处理以下四方面的关系。

基本医疗保险全面覆盖与补充医疗保险发展的关系

中国的基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。我国基本医疗保险制度自建立之初到现在，参保人数稳步增加，截至2012年末已经覆盖了96％的人口，基本医疗保险制度整体上实现了全面覆盖。

基本医疗保险整体上实现全面覆盖，并不意味着基本医疗保险能够保障国民的全部医疗费用支出安全，这是由基本医疗保险的定位决定的。国民就医的部分费用还没有被基本医疗保险所报销，部分人群的特殊医药服务需求的费用还不能被基本医疗保险所报销，部分人群因病致贫、返贫的情况依然存在。因此，国家应该在保持基本医疗保险制度全面覆盖的同时，倡导全社会大力发展补充医疗保险。我国的补充医疗保险发展历史较短，但是种类较丰富，目前主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险这五种形式。在基本医疗保险全面覆盖的情况下，补充医疗保险的发展将有助于直接减轻参保人员的医药费用负担，间接地减轻基本医疗保险的压力，推动医药产业的发展和多层次医疗保险体系的形成。

基本医疗保险基金结余与基本医疗保险保障能力提升的关系

最近社会上对基本医疗保险基金结余较多关注度很高。其实，基本医疗保险基金结余较多主要是指城镇职工基本医疗保险基金结余较多，而城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗保险基金，从全国范围来看基本实现了“收支平衡，略有结余”的基金管理目标。我们应该客观地看待城镇职工基本医疗保险的基金结余。首先，城镇职工基本医疗保险基金结余符合该制度的建制初衷。我国城镇职工基本医疗保险实施社会统筹和个人账户相结合的部分积累式财务制度，实现就医资金的纵向积累是最初建立城镇职工基本医疗保险制度的目标之一。因此，城镇职工基本医疗保险基金累计结余较多很正常。其次，城镇职工基本医疗保险基金累计结余较多主要是个人账户资金累计结余较多。个人账户基金大约占到了城镇职工基本医疗保险基金的一半，而个人账户恰恰具有积累的性质，当然就会导致大量的城镇职工基本医疗保险基金结余。

基本医疗保险基金结余较多，是否意味着城镇职工基本医疗保险的保障能力已经得到了充分发挥呢？不尽然。第一，我国城镇职工基本医疗保险中个人账户资金没有实现有效的横向再分配，从而使诸如老年人等健康状况较差的人群个人账户资金不足，而健康状况较好的年轻人，其个人账户资金大量沉淀。这必然会影响城镇职工基本医疗保险制度整体上保基本目标的实现。第二，尽管目前城镇职工基本医疗保险对基本医药费用的报销比率大约在80%，但是这一报销比率是对基本诊疗目录内费用的报销比例，有相当一部分质量可靠、疗效较好的创新药物还不在基本药品目录内。因此，城镇职工基本医疗保险要想进一步提升其保障能力，全面实现其保基本的目标，则需要进一步弱化个人账户。比如，允许参保人员个人账户基金在其家庭成员或者规定范围的家族成员之间实施一定程度的横向再分配，或者允许参保人员运用自己的个人账户基金购买补充医疗保险，或者直接取消城镇职工基本医疗保险中的个人账户，把用人单位和职工个人缴费的所有资金全部纳入社会统筹基金，实施更大范围内的基本医疗保险基金的横向再分配。再则，在把医药费用报销比率稳定在80%左右的同时，应该及时、准确地调整城镇职工基本医疗保险制度的用药目录。

人口流动与基本医疗保险制度有效协调的关系

中国正经历着快速的城市化过程。我国目前以常住人口数量计算的城市化率大概为54%，而以户籍人口数量计算的城市化率大概为36%。目前我国每年城市化率大约提高1%，所以我国估计到本世纪中叶时城市化率才能达到75%—80%的水平，完成正向城市化过程。因此，在未来的三四十年中，以人为核心的城镇化过程所引致的大规模的乡—城人口流动态势将会持续。同时，区域经济一体化也使城—城人口流动数量逐步增加。因此，目前我国人口流动总体上表现出流动频次多、规模大、新生代流动人口占比增加、以乡—城人口流动为主、城—城流动人口逐步增多等特点。这种人口流动态势对我国基本医疗保险制度的有效协调提出了客观要求。基本医疗保险制度协调应该始终秉持公平、普惠、可持续的理念，以保障流动人口基本医疗保险权益为根本目标；基本医疗保险制度协调应该实现资源的有效配置、信息的有效利用以及激励相容；基本医疗保险制度协调要以化解央地政府关系中地方政府的道德风险、走出地方政府间的博弈困境、打破地方政府和当地用人单位的利益合谋、实现用人单位和流动人口的公平博弈为具体抓手；基本医疗保险制度协调的实施需要中央政府、地方政府、用人单位以及流动人口在实现自身利益的前提下合作完成。

城乡居民基本医疗保险制度中的财政补助与城乡居民缴费的关系

这里所说的城乡居民基本医疗保险制度是指单独存在的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，或者是指已经合并后的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的综合体。城乡居民基本医疗保险虽然在制度层面规定了多主体缴费的筹资机制，但是从全国范围来看，实际可以成为持续筹资主体的不外乎各级政府和城乡居民参保者。目前，财政补助已经占到城乡居民基本医疗保险筹资总额的90%以上，居民缴费所占比例小于10%，这已经偏离了该制度建立之初政府和居民对基本医疗保险制度筹资的比例关系，城乡居民基本医疗保险制度已经近乎演化成为一种基本医疗福利制度，而非基本医疗保险制度。这种筹资状况对城乡居民基本医疗保险制度的可持续性提出了严峻挑战。为了处理好城乡居民基本医疗保险制度中的财政补助与城乡居民自身缴费的关系，城乡居民基本医疗保险筹资水平应该随着城乡经济发展水平进行动态调整，同时要确定不同筹资主体在城乡居民基本医疗保险筹资中的合理比例关系，逐步降低政府在城乡居民基本医疗保险筹资中所占的比例，提升城乡居民自身在城乡居民基本医疗保险筹资中所占的比例，实现各级政府对城乡居民基本医疗保险筹资责任的合理划分。