美国医疗保障制度改革与发展的政治维度（2）

二、美国政治集团与美国医疗保障制度的改革发展

在美国，医疗保障问题是各政治集团关注的一个焦点问题，由于不同的政治集团代表不同阶级阶层的利益，各政治集团从维护本政治集团的利益和立场出发，纷纷提出自己的政见。它们之中的任何一个政治集团，都想方设法推行自己的医疗保障发展构想，所以不同的政治集团都会对美国医疗保障制度的改革与发展产生不同程度的影响。

1.美国两党制对美国医疗保障制度的制约与影响。美国是两党制的国家，在美国两党制影响下，医疗保障制度往往被当作两党政治斗争的工具。这种影响突出表现在历届总统选举中，在选举前和选举过程中，各政党的总统候选人总是给选民许下种种承诺，把为选民增加福利作为其拉拢选民的幌子。民主党代表着中下层的利益，他们主张提高雇主税率，扩大医疗保障项目，提高医疗保障水平，他们针对共和党的减税政策和私有化改革进行激烈地批评，但是他们在医疗保障财政危机和政府赤字面前也束手无策；共和党代表的是大资产阶级的利益，出于维护本阶级利益的考虑，他们主张降低税收，削减医疗保障项目，降低医疗保障水平，主张进行医疗保障私有化改革。围绕着包括医疗保障制度在内的社会政策，两党经常展开激烈的竞争。比如1992年克林顿上任后，为了扭转日益恶化的财政状况，着手进行社会保障制度改革。克林顿政府为了取得美国中下层民众的支持，提出在减少财政赤字方面富人应该多承担一些责任，主张向富人征税。1996年8月，克林顿签署了曾经两度被国会予以否决的《社会福利改革法案》，其改革重点是弱化联邦中央政府在医疗保障管理体制中的责任，大力发展非政府医疗保障项目，拓宽自愿捐款、民间筹款、社会福利事业收入等资金来源渠道，使美国医疗保障制度朝着私营化和多元化的方向发展，在医疗保障资金的使用上实行分权制度，联邦政府用一揽子拨款计划把医疗保障基金使用权力授予州和地方政府。而美国共和党的“鹰派”人物，坚持把削减福利项目和降低医疗保障水平作为平衡预算的首要途径，其目的是通过这个办法来让民主党丧失在黑人和中下层选民中的威信。医疗保障制度改革成了美国两党政治的工具。

2.美国压力集团对美国医疗保障制度的制约与影响。美国权力的布局是一种分权制衡结构，除了两党之外，在决策者和选民之间还存在一些“缓冲地带”——压力集团。压力集团是指具有利益关联性，遵循共同的行动准则向社会提出利益要求的共同体。关于压力集团，希尔斯曼曾经有过这样的解释：从对政策制定的权力和影响出发，政府可以看作是第一层次的政策制定者，政党和压力集团属于第二层次的政策制定者，而新闻媒介则是政党和压力集团发挥其作用的舆论工具。美国被认为是典型的多元主义民主政体国家，多元主义政体的本质特征是权力分散化多元化，各利益主体都表达自己的利益诉求，利用组织的力量对决策者施压。美国压力集团数目和种类之多，堪称世界之最。压力集团在美国的社会生活中扮演着重要的角色，这些压力集团往往以政治团体的身份展开活动，通过影响社会舆论和政府的决策来达到自己的目的，是美国公共决策的重要社会基础。美国医疗保障制度改革直接影响着各压力集团的利益，因此在每次医疗保障制度改革过程中，压力集团总是积极奔走，到处呼吁，向政府施加压力。

美国的公共政策，往往是各种压力集团讨价还价相互磋商的结果。由于压力集团对美国国会议员的选举和政府官员的任命乃至总统选举都有举足轻重的影响，因此，美国政府在制定公共政策时，必须充分考虑到各压力集团的利益要求，综合平衡各压力集团的利益诉求。在美国医疗保障制度发展过程中，压力集团曾经多次开展活动，对美国医疗保障制度的发展起到重要的推动作用。比如在1961年至1963年间，美国南方爆发了一场反对美国落后的社会保障制度的“社会保障权利运动”，他们对美国主流社会漠视社会保障的态度不满，要求公平合理的社会保障权利。在这场运动的推动下，不但推动了美国医疗保障制度的发展,迫使政府制定了医疗保健和医疗援助计划,还使美国社会的社会保障观念发生很大变化，社会保障作为公民权利的观念深入人心，政府和社会各级社会保障机构在压力集团的抗议压力下也改变了对社会弱势群体的歧视与鄙夷观念，他们逐渐降低了对申请社会救济者的家计调查，提高了管理效率。

再如，在上世纪90年代，克林顿总统入主白宫后，针对日益严重的财政危机，在其“新誓约”里曾决心要对美国医疗保障制度进行改革，但是由于压力集团的阻挠最终导致改革方案流产。奥巴马总统执政之初也曾把医疗改革和福利改革当作他任期内的两大改革目标，并提出了一些改革方案，但由于改革涉及社会各种压力集团特别是劳工联合会的既得利益，各压力集团从各自的利益出发，展开了激烈的争论，并由此发展成党派之争，向政府施加压力。美国医院协会等对奥巴马医改方案激烈抨击，连当初支持他竞选的一些社会团体也反对他的医改施政方案。美国相关媒体调查统计数字表明：自奥巴马医改方案让公众讨论以来，美国民众对奥巴马医改方案支持率降至42%，不支持率却飙升至53%，甚至对奥巴马本人的支持率也跌至48%。压力集团的影响导致奥巴马医改最终未取得预期效果。

（本文是山东省社科规划课题“马克思主义视阈下的美国养老保障制度研究”[课题编号：11CKSJ02]的阶段性成果）

（作者单位：泰山医学院；山东农业大学）