美国医疗保障制度改革与发展的政治维度

在美国医疗保障制度的历史演变过程中，无论是现代医疗保障制度的建立，还是二战后医疗保障制度的发展，或者当今医疗保障制度的改革，无不与美国的政治制度和政治体制有着非常密切的关系。其中，美国的政治体制和政治集团对美国医疗保障制度的影响最直接最具代表性。

一、美国政治体制与美国医疗保障制度的改革发展

美国三权分立的政治体制对美国医疗保障制度的改革与发展产生了直接的影响，其影响主要表现在对医疗保障事务的管理体制和对医疗保障权责的划分上。与美国的政治体制相适应，美国医疗保障制度的管理体制也是分权式管理，实行纵向与横向分权相结合的方式。

一方面，与美国联邦体制相适应，联邦政府与州和地方政府在医疗保障管理上实行纵向分权。随着美国联邦政治体制的变化，美国医疗保障制度管理中的联邦政府与地方政府的关系也先后经历了由下而上，然后再由上而下的发展过程。在现代医疗保障制度建立之前，信奉保守主义政治理念的美国联邦政府在医疗保障的管理方面可以说是几乎无所作为，政府崇尚“无为而治”。而到了20世纪30年代大萧条的时候，基于当时紧迫的社会形势，联邦政府被迫承担了医疗保障管理的主要责任，并向社会提供部分医疗保障服务项目，从此联邦政府在医疗保障管理中逐渐占据主导地位。二战后，随着美国医疗保障制度的扩张与发展，在“向贫困开战”和建设“伟大社会”运动中，联邦政府医疗保障的管理职能被进一步强化。但是，20世纪70年代末以后，美国的政治经济形势发生了巨大变化，1974年的石油危机引发了美国数年的经济滞胀，经济滞胀在理论上直接导致合作联邦主义的破产。为了复苏经济，美国对经济结构进行战略性调整。与经济调整相适应，需要对中央政府与地方政府的职能划分进行重新界定。于是，20世纪80年代以后，美国开始对医疗保障管理体制中中央政府与地方政府的关系进行改革。

20世纪80年代以后，保守主义的政治哲学推动了医疗保障管理体制的变革，此后的美国历届政府都强调医疗保障管理体制的分权和权力下放。保守主义认为，联邦中央政府对医疗保障事务的过多干预，既不利于医疗保障制度自身的发展，也给政府自身背上了沉重的财政包袱，还会导致医疗保障管理中腐败现象的发生。因此，保守主义者主张改革美国医疗保障管理体制，强调尽量发挥州和地方政府的作用，逐步减少中央政府的权限和责任。以保守主义著称的里根总统上台后，着手改革联邦中央政府与地方政府的关系，将联邦中央政府承担的一部分医疗保障责任转移给州和地方政府，大大减少了联邦中央政府的负担。1982年，里根总统虽然迫于政治斗争的压力在国情咨文中提出要把大部分医疗保障项目接管下来，但是同时把大约470亿美元的福利和救济项目全部让地方政府负责，进一步把管理权和责任推向地方政府。20世纪90年代以后，联邦中央政府与地方政府权责的划分出现了新的模式，即改变了过去让地方政府过多负担医疗保障项目费用的做法，联邦政府利用财政转移支付的方式减轻地方政府的经济压力。1996年克林顿政府再次提出要把提供医疗保障的责任从联邦政府转移到州政府，但是同时拨给各州一笔资金，地方政府并不需要为此进行资金配套。这样既增加了地方政府的管理责任，又减轻了他们的负担，医疗保障的管理权力继续下放。

总之，从美国医疗保障制度管理体制的历史发展来看，在现代医疗保障制度建立前以地方政府为管理主体，现代医疗保障制度建立后在一段历史时期内注重发挥联邦政府的主导作用，再到20世纪80年代里根政府的新联邦主义，以及后来克林顿政府、布什政府以及当今奥巴马政府对医疗保障管理权力下放的深化，美国中央与地方政府间对医疗保障权责的划分体现了美国政治体制的变化特点和趋势，它是美国政治体制的发展变化在医疗保障管理体制上的反映和体现。

另一方面，受美国三权分立的政治体制的影响，美国医疗保障管理体制也实行横向分权。美国医疗保障管理体制在横向上可以分为制度决策、行政管理和监督与监管三大块。其横向分权的特点主要体现为：医疗保障的决策机构、行政管理机构和监督机构相对独立，同时也互相制衡。

美国医疗保障横向管理体制的这一特点体现在美国医疗保障管理机构的设置和运行上。从美国医疗保障管理机构的设置和运行来看，美国医疗保障管理组织主要包括政府组织、社团组织以及私营组织等。政府组织是依据美国法律建立的医疗保障管理机构，主要包括社会保障咨询委员会、联邦社会保障局、社会保障和医疗统筹基金信托董事会、财政部、国税局及劳工部等管理机构，这些管理机构根据各自的职责负责不同医疗保障项目的管理，各司其职，又互相监督与制约。其中，美国联邦社会保障总局管理的项目主要是老年、遗属和伤残保险计划，其职责主要是按月支出各种社会保障金，兑现各种社会保障待遇；医疗统筹基金信托董事会主要负责医疗保障资金的收支管理，同时负责对信托基金进行运营以实现保障增值；财政部是社保基金信托董事会的具体办事机构，负责编制医疗保障财政计划并监管计划的执行；劳工部的职能主要是维护参加医疗保障人员的受保障权利，另外还要监管各种私营的医疗和退休计划；国税局在医疗保障管理中的职能主要是负责征收医疗保障税费，并负责记录所有个体经营人员的社会保障号。除此以外，还有针对一些特殊医疗保障项目的管理机构，比如健康与公益服务部，其中的公共健康服务局负责医疗保健事务。同时，各级政府还与慈善机构、志愿组织、企业以及其它私营组织相互配合，分工协作。

另外，在美国还活跃着大量依据法律建立的包括营利性和非营利性的各种社团管理组织，如美国的发达的慈善团体组织，医疗领域的“蓝盾”和“蓝十字”协会和一些依法建立的专业性医疗保障经办机构和基金管理公司等私营组织。在所有这些管理体系中，无论是政府管理组织之间还是非政府管理组织之间，或者政府管理组织与非政府管理组织之间，它们既相互独立又互相配合，其设立和运行是美国分权型政治体制的再现和具体化。