我国医疗保障制度改革成就、问题与展望（2）

（四）实现基本医疗保险基金总体平稳运行

总体来看，我国基本医疗保险基金结存处于合理区间。职工基本医疗保险基金结存总体来看够一年以上使用，并处于比较高位的结存。一般来看，基本医疗保险基金结存保持在6-9个月是比较的合理。城乡居民基本医疗保险基金结存总体来看处于较为合理的区间，大概保持在6-7个月。当然，各个地区的结存还存在较大差别。

（五）我国社会保障成就得到国际社会认同

2016年11月14日至18日，国际社会保障协会（英文简称ISSA）第32届全球大会召开，国际社会保障协会将“国际社会保障协会社会保障杰出成就奖”授予中华人民共和国政府，以表彰中国近年来在扩大社会保障覆盖面工作中取得的卓越成就。他们认为，中国凭借强有力的政治承诺和诸多重大管理创新，在社会保障扩面工作方面取得了举世无双的成就。这个过程的特点不仅仅体现在中国人民的社会保障水平显著提升，而且还体现在连续性的采用不同类型的（社会保障）计划和分阶段按部就班推进的举措，使成就得以持续，并使之适应不断演变的需求和重点工作。中国医疗保障事业取得了巨大成就：在制度上做到了全民覆盖，在实际运行中做到了广覆盖，基本医疗保险基金总体运行平稳。

二、我国医疗保障制度存在的主要问题

尽管我国医疗保障制度建设取得巨大成效，但同党的十九大报告中明确提出的全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系的总体要求还存在一定差距，同建成更高质量、更有效率的医疗保障治理体系的要求还存在一定差距，同切实解决看病难、看病贵的目标要求还存在一定差距。我们仍然面临的问题与挑战主要包括以下几个方面：

（一）重特大疾病的医疗保障问题尚未得到有效解决

对于重特大疾病，有两种认知：一是从病种的概念进行理解，即某些疾病属于重特大疾病；二是从治疗费用的多少进行理解，这是经济学的概念，也就是说，只要治疗费用达到10万元、20万元甚至更多，那么不论是什么病种，都认为是重特大疾病。因此，对于重特大疾病，我认为应该结合病种和费用两个方面进行界定，并且应当以费用为主。

当前，我国虽然建立了基本医疗保障制度，也建立了补充医疗保障制度，但是现行的医疗保障制度尚难以有效化解重特大疾病的医药费用支付风险，主要原因是受基本医疗保障费用封顶线限制。也就是说，不论是职工基本医疗保险，还是城乡居民基本医疗保险，往往都有封顶线限制。同时，我国现行的各类补充医疗保险制度也难以给予充分的医药费用补偿。这是当前需要解决的一个大问题。

我国现行的医疗救助制度在化解重特大疾病医药费负担方面的作用有很大局限性。现行医疗救助的对象十分有限，往往限定在特困人员和低保家庭。同时，医疗救助的额度也有一定限制，比如对于符合条件的家庭统一给予３万元的救助等。医疗救助很显然可以一定程度上缓解贫困家庭医药费用支付的困境，但对于重特大疾病患者而言，有限额度的救助往往杯水车薪。当然，还有慈善捐助、社会互助等举措，但这些办法是否有效具有一定的不确定性，有时往往难以真正发挥作用。

综上所述，我国重特大疾病保障制度并未有效建立，这是导致看病难、看病贵问题依然为社会广泛关注的重要原因。

（二）基本医疗保障制度体系有待完善

尽管我国建立职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助等制度，构建了基本医疗保障体系的基本框架，但同满足人口流动化、就业形式多样化的要求相比还存在一定差距。尤其是在灵活就业人员参加基本医疗保险、病假工资、关停并转企业职工医保待遇、职工基本医疗保险缴费年限认定等方面，全国缺少统一规定，各地做法不同，出现攀比与矛盾，影响了社会和谐稳定。

其一，灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法不统一。我们现在的劳动者是多业态的，那么灵活就业人员怎样参保？对于这一点，各地的规定有所不同：有些地区规定灵活就业人员按照职工基本医疗保险进行缴费；有些地区规定灵活就业人员只缴纳统筹基金，享受住院医疗费用报销。对此，我们要研究完善灵活就业人员参加职工基本医疗保险的办法，做到制度统一规范，确保灵活就业人员与职工医疗保险制度相衔接。

其二，基于户籍的城乡居民基本医疗保险参保办法不适应流动人口需要。随着我国城镇化进程的加快，我国人口流动也呈现出规模化、常态化。当前，我们是按照户籍地进行参保的，这对于到别的城市居住的人来说是不利于及时化解疾病风险的，因为在一个地方参保，而在另一个地方就医往往是不够方便的。我认为，下一步应该探索在哪里居住就在哪里参保就医的问题，财政体制经费的划拨也应当划到居住证所在地，这样能够方便各类流动人口及时就医，防范化解疾病风险。

其三，病假工资的规定不够统一规范。多年来，我国对医疗保障体制进行了一系列改革，主要是对医药费用的报销以及报销比例进行改革，但是对于因病导致收入中断的损失补偿问题很少顾及。随着改革的深入，我们应当借鉴国际惯例，按照1952年国际劳工组织《社会保障最低标准公约》的相关规定，疾病待遇包括医疗和病假工资。我认为，下一步要在病假工资方面进行探索。

其四，“关停并转”企业职工医保待遇规定需要完善。在经济体制改革进程中，确实有一些“关停并转”企业无力缴纳职工基本医疗保险费用，当然往往这时个人也停止缴费了。按照规定，不缴费就无法享受待遇，同时这些“关停并转”企业职工又属于职工身份，按照规定又不能参加城乡居民基本医疗保险，或者说他们也不愿意参加城乡居民基本医疗保险。那么，对于“关停并转”企业职工而言，一旦他们得了病，甚至得了大病重病，他们的医疗保障就会面临一定的问题。下一步我们要在这一方面做出相应规定，采取有效措施防范化解“关停并转”企业职工面临的重特大疾病风险。

（三）医药费用保障水平总体偏低

医药费用保障水平是指医药费用报销水平和医保基金补偿水平的总称。医疗保障主要解决医疗服务的资金保障问题，主要通过保险等方式化解病患的医药费用支付困难。因此，为医药费用提供资金保障是医疗保障的基本功能。

其一，我国医药费用实际报销水平总体偏低。报销比例，涉及政策范围内的报销比例和实际的报销比例：政策范围内的报销，通常是指目录之内的报销，这个比例略高一些；实际的报销，包括一些自费药、自费项目。如果患者在治疗期间使用了自费药品、自费项目，就需要自己来负担费用，这样整体报销比例中一个重要的不确定因素就是自费率的高低。当然现在我们也加强了对自费率的考核，不能随便使用过多昂贵的自费药，但是这个问题有时又不太容易界定，下一步我们要加强这方面改革，降低自费率，提高整体报销水平。

其二，基本医疗保险基金补偿率有待提高。基金补偿率是支出和收入的比例，比如收入是100元，支出是80元，基金补偿率就是80%。目前来看，各地的基本医疗保险基金补偿率有一定的差别，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金补偿也有一定的差别。下一步我们要加强管理，确保基本医疗保险基金补偿率达到一定水平。基本医疗保险基金属于现收现付的基金。虽然职工基本医疗保险有个人账户，但主要还是用来当期支付的一笔费用，因此整体的结存水平不应当太高（超过15个月），也不能太低（低于3个月），各地应当按照6-9个月的结存水准加强管理，确保管好用好这笔基金，使其真正用到刀刃上。

（四）基本医疗保险筹资机制需要完善

其一，建立稳步提高的基本医疗保险筹资机制。基本医疗保险要报销一定的医药费用，达到一定的保障水平，筹资就要充分，基金就要充裕。为什么要建立稳步提高的基本医疗保险筹资机制？目前来看，城乡居民基本医疗保险还属于定额缴费，虽然每年有所提高，但总体来看这一机制还不够灵活，没有内在的稳步提升的筹资机制。我认为下一步我们要建立一个稳健的筹资机制，由定额缴费逐步转向比例缴费。

其二，职工基本医疗保险缴费与城乡居民基本医疗保险缴费存在一定差距。就城乡居民基本医疗保险缴费来看，国家医疗保障局会同财政部、国家税务总局印发的《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号）中规定，2020年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于550元。原则上个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年280元。就职工基本医疗保险缴费来看，各地的标准不太一样。举个例子，如果缴费基数是5000元，每月按8%缴费就是400元，一年缴费近5000元。这样来看，城乡居民基本医疗保险一年缴费是800多元，而职工基本医疗保险一年缴费近5000元，二者之间差距比较大。当然，二者差距较大也有一定原因，城乡居民基本医疗保险是终生缴费，当期缴费当期享受待遇，不缴费不享受待遇，但是职工基本医疗保险是在职期间缴费，退休之后不再缴费，继续享受基本医疗保险待遇。因此，两者由于制度不同，存在一定的缴费差距也有合理性。

但是老百姓对这一问题的理解可能没有这么全面和长远，尤其是一些灵活就业人员看到职工基本医疗保险缴费比城乡居民基本医疗保险缴费要高很多，就会自动放弃参加职工基本医疗保险，进而转移到参加城乡居民基本医疗保险。从长期来看，这对职工基金的稳定可能会有一定冲击，同时也不利于灵活就业人员享受更高水平的保障。对于这些问题应当采取一些措施加以引导。

（五）城乡居民基本医疗保险基金结存不平衡问题比较突出

总体来看，城乡居民基本医疗保险基金结存适中，但是各个地区之间不太一样，各个省份之间差别较大。对于这些问题我们必须采取措施加以解决，以确保基金能够持续供应，确保我国医疗保障事业可持续发展。