“道德风险”催生医保支付制度改革

 “三年新医改”，实现了全民医保的改革目标，织就了全世界最大的“医保网”。截至2011年年底，全国13.4亿人享有医保。与此同时，支撑起这个庞大医保网的医保基金正面临着越来越大的支付压力。

虽然近年来医保基金实现了高额积累，有专家推测，全国医保基金的结余是一个千亿元量级的数字，仅北京、广东两地2011年年底的结余数就分别为200亿元、600亿元。但在支付实践中，这笔覆盖13亿人、千亿元量级的资金面临诸多博弈：社保部门想让参保人多看病少花钱，医院则认为看好病，该花的钱就得花；患者可能认为花自己医保账户的钱理所当然，大病小病都要走几家医院；大夫可能认为，反正病人有医保，可做可不做的检查都做做吧。

于是，出现了极端的例子，有的医院，全年医保预付的总额在年中就花得差不多了，没办法，只得把医保患者往外推。

在日前举行的中欧国际工商学院第八届中国健康产业高峰论坛上，人力资源和社会保障部副部长胡晓义坦言，尽管近年来，老百姓看病医保报销的比例不断提高，但依然抵不过不断上涨的治疗费。医保基金面临既要保证有效供给，又要控制费用的双重压力。

事实上，荷兰、英国、法国等发达国家的全民医保也经历了类似的困难，他们化解矛盾的出路是选择一套高效的医保支付模式。在胡晓义看来，中国医保的蛋糕已经做大，但蛋糕怎么切，也就是支付方式的改革亟待提上议事日程。

提升医保效率必须改革支付方式

不少医生在微博上都讲过这样的故事，有的患者来就诊之前已经在多家三甲医院看了若干次，此番就诊就是为了验证几个大夫的诊断是否一致。先抛开医患间的信任问题不谈，“重复就诊”不仅导致医保资金重复支付给同一患者，也降低了医生劳动的效率，加剧了看病难。

荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学健康保险学教授Van de Ven研究过荷兰、英国、法国等国家全民医保过程出现的各类问题，发现有一点是相同的：当实现全民医保，以及报销比例提高后，全社会人均医疗费用会明显增加。

Van de Ven把这样的变化称为是“道德风险”对全民医保的影响。费用增加可能同时来自医生和患者，患者可能会重复就诊，而医生可能会开大处方和不必要的检查，最终的结果是社会的医疗成本上升。各国政府不得不寻找一套高效的支付方式。

在中国的医保管理部门看来，拿出一套高效的医保支付方式更加迫在眉睫。

首先，虽然中国医保基金实现了较高数额的积累，但在使用过程中面临各种挑战。

胡晓义说，我国医保基金各地积累的情况差异较大，以职工医保为例，全国平均结余额可支付16.8个月，最多省份为35.5个月，最少的省份几乎没有结余。再有，我国老年人口基数大，目前有1.85亿人，同时老龄化的进程加快，医保资金筹资和支出压力持续增大。

他的另一个担忧是，医保基金逐渐成为医疗机构主要收入来源。2011年的数据是，医疗保险支付给医疗机构的资金已经占到全国医疗机构总收入的56%。

胡晓义说，对医保部门来说，在保证供给的同时，更要控制费用。中国的医保虽然实现了广覆盖，但却是一个低层次的覆盖，要提升医保的质量和效率，就必须改革现有的支付方式。

医改的“十二五”规划提出，要通过改革医保支付手段，加大医保机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。

人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏介绍，国际上，医保付费方式改革的趋势是，首先，要对医院进行总额预算管理和控制；其次，对住院病人，报销的方式是按病种组进行付费，对门诊，报销方式是按人头付费。

而我国，国家层面从去年起出台的一系列文件也框定，医疗付费改革的大方向是，门诊按人头付费；住院按病种付费。并在此基础上，对医院进行预算精确化管理，探索总额预付。

按病种付费可能是改革中迈出的较大步伐。北京大学政府管理学院公共政策学教授顾昕把这种付费方式称为“一口价”的打包付费模式。也就是，某一种病，医保机构和医院谈判出一个价格，今后，凡是这种病，医保就以这个价格为基础，加权病人年龄、并发症的因素，来进行支付。

顾昕说，这种支付方式最大的好处是，能有效控制诊疗费用，因为过度诊疗的费用必须由医院来扛。但也有可能出现推诿病人的现象。