【案例】“三无”医院“借壳”骗取医保事件值得警示（2）

虚报虚开骗取医保基金逾百万

在怒江州卫生局的一次检查中，六库王和专科医院被认为“达不到医院设置的最低标准要求”。为何这样一家医院，却非要往定点医疗机构的名单里“挤”呢？

根据今年５月怒江州中院查明的事实，自成为定点医院后，沈诵福在向怒江州医疗保险基金管理中心报销医疗保险统筹基金的过程中，通过办理虚假住院手续，冒用王和之名开处方签，虚报住院天数，虚开处方药，虚报床位费等方式，骗取州级医疗保险统筹基金６６万余元、县级医疗保险统筹基金５１万余元，其员工何水宅则在其指使下骗取了州、县医疗保险统筹基金８万余元。

到底怎样操作才能如此顺利地骗取巨额医保资金呢？据沈诵福称，来六库王和专科医院就诊的大部分都是机关单位的人，农村人很少，医院没有住院条件，大部分病人都是治疗完就走。医院门口挂着定点医保的牌子，医院会告诉病人可以用医保卡报销治疗费用。报销的方式是医院将病人单位的医保证明、医院处方签、出院证明、地税局的医疗统一发票、病人医保卡的卡号统一拿到州、县医保中心，报销成住院费用。医院从未给病人看过报销单据，只是口头告知。医院为了占便宜，报销时还增加了病人住院的天数、费用。

六库王和专科医院共向两级医保中心报销了５５１人次的治疗费用，警方调查取证了４５６人次。一些证人证明，自己实际治疗的时间和疗程没有王和医院报销的那么长，而且没有开口服药，或者开的口服药没有王和医院报销的那么多，没有住院但王和医院报销的时候还报了床位费等等。

在这样的报销中，木培龙的作用不可小觑。据木培龙供述，六库王和专科医院与州医保中心签订服务协议以来，自２００８年６月起，沈诵福每个月报账时都送他１０００元，大约３０多次。再加上逢年过节，木培龙总共收了沈诵福３．８万元。

骗保医院的“生存之道”

这起案件暴露出的诸多医保管理漏洞引人深思。

事实上，早在２００９年７月，泸水县食品药品监督管理局就因该医院从非法渠道购进药品，对其罚款并没收药品。２０１１年９月，怒江州卫生局更因其达不到医院设置的最低标准，要求其２０１１年１０月至２０１２年４月暂缓校验、其间不得营业。但怒江州医保中心却称不知此事，导致直至２０１２年３月，六库王和专科医院仍在州、县医保中心报销医保费用。

此外，报销医保费用原本有着严格的程序和要求，但在这起案件中竟然演变成一家医院说了算。云南凌云律师事务所律师孙文杰认为，这一方面是由于患者认为医保基金不是“自己的钱”，支付较少的现金就能看病，对此睁只眼闭只眼；一方面，医保中心的审核不严格，在住院天数、药品数量等方面，往往只进行形式上的简单审查。

值得引起注意的是，医保正渐成官员贪腐的高发地带。云南省纪委常委、秘书长杨军介绍，２０１２年，省纪委、省监察厅查办了发生在医疗保险基金管理行业的窝案串案，查处违纪违法干部９人，涉案资金１．５亿元，云南省就业局原局长徐谦、省民政厅原副厅长郝坚峰等都因此“落马”。

对此，云南省纪委相关部门负责人认为，医保是近年来的新事物，监管制度建设方面还不完善。同时，由于患者对规则和细微事项关注度较小，也导致不法人员钻空子。