中美新医改的异同：革命谈何容易（2）

美国民众

不欢迎“政府主导”

可是，美国民众有些怪异，不仅同中国民众有所不同，而且同其他欧美民众也不一样，对于“政府主导”一向不欢迎。有些美国人还喜欢上纲上线，把任何增加政府干预的措施骂为“社会主义”。欧洲有社会党（愣翻译成中文，应该是“社会主义党”），但“社会主义”这个字眼在美国却是贬义词，人们避之唯恐不及。

要想在美国推进全民医保，关键在于鼓励一大批平价医疗保险机构的兴起。医保机构要想平价，非营利性至关重要。世界各国的公立医疗保险都是非营利性的。美国自己也有这样的公立医疗保险，但是相当一部分美国人不希望看到医疗保险为公共部门所主宰，如此一来，唯一的办法就是想方设法发展非营利性的民营医疗保险。其实，美国民营非营利性医保机构已经不少了，但发展空间还很大。

奥巴马全民医保方案有两方面的内容：其一是扩大医疗保险的覆盖面，争取让每一个美国人有一份起码的医疗保险；其二是降低医疗保险的保费，至少使之不再增加，或者上涨幅度受到控制。具体措施如下：

1.为原本无力购买医疗保险的家庭提供税务优惠以鼓励其参保；

2.新设“小企业健康税务优惠计划”，推进小企业为员工团购医疗保险；

3.放松现有的公立穷人医疗保险和州立儿童医疗保险的加入资格标准，扩大其覆盖面；

4.对儿童实施强制性医疗保险，即所有家庭必须让孩子至少参加一种医疗保险；

5.要求所有大企业必须为员工集体购买医疗保险，或者参加公立医疗保险；

6.新设“国民健康保险交易”项目，资助美国民众和中小企业购买医疗保险。

这一方案具有“渐进主义”的特色。对于现有的医疗保险，无论是公立的还是民营的，无论是商业性的还是非营利性的，基本上维持现状，政府只是通过税务优惠以及制度微调来促使其降低费用、改善服务、增加参保者。

奥巴马全民医保方案的真正创新点在于最后一条，即对于没有任何医保的人，新设了一个所谓“国民健康保险交换”（National Health Insurance Exchange）项目。说白了，这是一个平价医疗保险资助计划。无论是公立的还是民营的、营利性的还是非营利性的医疗保险机构，只要符合一定的资质标准，就可以成为该项目的定点医疗保险机构。民众参加这样的医疗保险，可以获得一定的税务优惠，医保机构也能获得一定的补贴。

显然，这一方案具有“政府主导”的意味。其一，政府以提供税务优惠的方式资助民众参加医疗保险；其二，政府设定了不低的资质标准，相当于监管标准，其中规定医保机构必须接受任何人的投保申请，也就是说，不得拒绝任何“病秧子”。这种改革思路，学术上的说法是“有管理的竞争”（managed competition），或者叫“有监管的竞争”（regulated competition）。这样的改革思路，原本由一位斯坦福大学的教授在1977年就提出了，但在美国命运多舛，反而在欧洲非常盛行。墙里开花墙外香的事情，老美也干。

当初克林顿-希拉里的医改，就是这一思路，只不过其中“政府主导”的意味更重，例如强制所有雇主为雇员团购医疗保险等等。奥巴马新医改方案征求意见稿，从竞选到提交国会讨论，数易其稿，其中“政府主导”的意味越来越淡化。从历史比较和国际比较的角度来看，奥巴马全民医保计划中“政府主导”的力度，那是相当的弱。而且，聪明的奥巴马一方面放出狠话，声称国会不通过一份医改方案，自己就下台；另一方面又提议干脆让国会提出一份新医改方案。看来，这一次奥巴马真是较上劲了。

在这一点上，美国的医改与中国不同。既然全民医保是好事，中国说干就干，政府在未来三年内拨出8500亿，其中三分之二用于“补需方”，主要用来补贴老百姓参加城乡居民医保。但是，奥巴马的全民医保计划却遭遇重重阻力。为什么呢？

一般来说，以“政府主导”的方式推进全民医保，政府必须要有钱。鼓励非营利性医疗保险的兴起，都需要政府投入，无论是以税务优惠的方式，还是用直接补贴的方式。可是，奥巴马上台之时美国正遭金融海啸肆虐，新政府必须减税来刺激经济。要推进全民医保，政府必须增税，而增税的对象只能是富人。富人们大都有医疗保险，在金融危机下，他们的腰包正在缩水，让他们再多掏钱为他人埋单参加医疗保险，这谈何容易？共和党代表富人的利益，因此反对奥巴马的新医改。但是，反对的理由不会如此直白，于是奥巴马方案中的一些枝节性问题常常被拿来说事儿，有关的争辩变得纷纷扰扰。

美国的商业保险业一般会反对公立医疗保险和民营非营利性医疗保险的扩张，因为这会极大地侵蚀其市场份额和盈利空间，而共和党就是这一利益集团的代言人。想当年，让克林顿医改“完全不成功”的主力，正是商业保险业的游说团体。

但是，奥巴马时代与克林顿时代有所不同。这一次，奥巴马和国会多数同属民主党，事情好商量一些。同时，新医改的反对力量阵营出现了裂痕。相当一部分医药企业和医生开始转变立场，支持走向全民医保，也支持降低医药费用。美国的一些医疗保险业巨头，也软化了其反对立场。毕竟，大家开始认识到，如果不改革，最终大家都会遭殃。

按照奥巴马的设想，美国国会山究竟能否弄出一份新医改方案，到11月份应该揭晓了。

改革就是一场革命。革命，谈何容易。中国如此，美国也一样。

顾昕，北京大学政府管理学院教授。美国哈佛大学与加州大学伯克莱分校博士后。2007年，顾昕担任国家医药卫生体制改革北京师范大学方案报告的主笔。现担任国务院城镇居民医疗保险试点工作评估专家，北京市医疗卫生体制改革政策咨询专家。