“三明模式”为深化医改带来的启示

原标题： 深化医改正当时——“三明模式”的启示

医改，一个世界性难题，一个困扰着多国政府、始终难以圆满解决的棘手问题；三明，闽中一座新兴工业城市，一个曾经因为精神文明建设而扬名神州的城市，如今正在为医改这一世界性难题探索中国式的解决办法。新年伊始，本刊记者慕名来到三明，就三明医改模式进行实地调研和走访。所到之处，时时被当地积极投身改革的决心、勇气和热情所打动，也为他们打破医改坚冰、取得难能可贵的成就所折服。

2012年2月以来，三明市公立医院改革以“百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”为目标，以“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”为要求，以“公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”为抓手，以医疗、医药、医保“三医联动”为途径，突出顶层设计，建机制、堵浪费、调结构、增效益，出台一系列过硬的医改政策和措施，统筹推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、药品采购、医院管理、医保基金管理等方面的综合改革，改革有力度，成效很显著，实现了人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续的目标，为我国深化医改探索出宝贵的经验，提供了可推广、可复制的样本。

 一、强化政府责任：把好医改大方向

三明市委、市政府高度重视医改工作，勇于承担办医责任和监管责任。他们采取一系列有作为、敢担当的改革举措，初步改变了医院的逐利机制。首先，加大财政投入。医院的基本建设和大型设备采购由政府来承担，实行零差率后减少的收入，绝大部分由市、县两级财政来补偿，从源头遏制医院的创收动机。其次，加强统筹协调。明确由一位经验丰富、业务娴熟、有勇气、有魄力的市领导分管医改工作，市卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、药监局、审计局等部门通力配合，实行医疗、医药、医保“三医联动”，减少利益掣肘，改革的统筹协调性全面提升。第三，加强管理考核。政府财政投入增加后，为增效益、堵浪费，就要加强对医院的绩效考核。院长考核内容6大类40项，包括办医方向、医院管理、医院发展、服务评价等方面，每项都有量化标准，尤其是药品收入占医药总收入比例（药占比）、平均费用、平均住院日等都严格控制标准，院长的年薪严格按照考核结果发放。

医药卫生不同于其他领域，有其独特的运行规律，不能简单套用市场经济原则。过度迷信市场的作用，简单借鉴企业改革的经验，把公立医院推向市场，使其成为资本逐利的场所，是与我国社会主义根本制度背道而驰的，各地实践也已证明这样做难以取得成功。改革，就是要把政府的责任承担起来，加大投入，做好监管，把好改革的大方向。三明市正是从这一基本原则出发，走上了一条正确的道路。

  二、取消以药补医机制：牵住医改“牛鼻子”

三明市所有二级以上公立医院实行药品零差率销售，减少的收入主要由市、县级财政和调整医疗服务价格来补偿；每个月分析、公布医药总费用、药品收入、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标，并与考核和收入分配挂钩，对辅助性、营养性、高回扣药品进行重点监控，确保医务人员因病施治，合理诊疗，有效规范了医院管理和服务行为，大幅减少了过度医疗现象。改革三年来，全市22家公立医院药占比从2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，比全国平均水平低约16个百分点；医务性收入占比从2011年的39.92%上升到2014年的63.06%，人均医药费支出（按全市273万人口计算）从2011年的289.51元下降到2014年的204.50元。三明市县级以上公立医院人均住院药费仅为1140元，远低于全省平均水平（2853元）。我们调研所到的尤溪县医院、尤溪县中医院、将乐县医院、沙县医院等，无不在改革中实现了药占比下降、医务性收入占比上升和人均医药费支出的下降。

以药补医机制是医药卫生领域种种问题的“罪魁祸首”。它让医务人员个人收入与医院经济收入直接挂钩，鼓励医院创收，默许开发病人、开大处方、大检查，严重扭曲医务人员的行为方式。医疗服务有很强的专业性，医患之间严重信息不对称。只要能够从诊疗、开药、检查等手段中获益，一些医务人员就会诱导消费，从而刺激医药费用快速上升。而且，利润是否定信任关系的信号。一旦医患之间有了经济利益关联，医生的收入与患者的费用直接相关，医患之间最基本的信任关系被打破，医患关系紧张便成为必然。彻底取消以药补医机制，可以使医务人员一心一意治病救人，免受经济利益干扰，患者也会更信任医生，从而为和谐医患关系打下坚实的制度基础。三明正是牵住这一改革的“牛鼻子”，才能取得今天的成功。