【2019-02】完善首都全科医生制度

习近平总书记高度重视人民健康工作，指出“人民的获得感、幸福感、安全感都离不开健康，要大力发展健康事业，要做身体健康的民族”。蔡奇书记在2017年的政府工作报告中发出“深入推进健康北京建设”的动员令，把保障人民健康作为经济社会发展的重要目标。健全的医疗卫生制度和高水平的医疗卫生服务对于保障首都社会和谐、人民幸福具有重要意义。北京集聚了众多全国一流的综合性医院和知名专家队伍，医疗资源十分丰富，但同时各大医院人满为患，医院的服务保障能力与群众需求之间仍存在一定距离。看上病看好病看得起病，仍是民生领域最受关注的问题之一。国际经验表明，建立完善的全科医生制度，提供有效的全科医生服务，有利于合理分配卫生资源，有效分流和满足群众就医需求，是缓解看病难看病贵问题的重要举措。

北京全科医生制度建设的主要问题

全科医生服务责任没有真正见效。当前，基层医疗卫生机构开展的全科医生签约服务尚停留在“形式大于内容”阶段，很多全科医生做不到真正上门服务，社区群众感觉不到全科医生的存在和价值。部分居民对基层医疗卫生机构全科医生的配备情况，对全科医学的服务内容、范围和优势不了解，没有形成寻求全科医生提供基本医疗卫生服务的意识和行为，居民签约后依从率不高。签约服务费未纳入薪酬范围，全科医生主动提供服务的热情不高。

分级诊疗制度尚未充分发挥作用。基层首诊制度没有真正建立，基层医疗卫生机构全科医生人数少、服务能力弱、服务模式落后等问题依然存在。基本医保支付制度缺乏刚性约束，很多病人习惯直接去大医院就诊，导致基层医疗资源处于不饱和状态，全科医生还没有真正起到居民健康守门人的作用。双向转诊机制不通畅，双向转诊标准不十分明确。各级医院与基层医疗卫生机构处于信息孤岛状态，资源难以整合、信息无法共享，双向转诊存在技术障碍，分级诊疗制度还没有发挥出最大效能。

全科医生数量和质量不能满足需求。医学毕业生愿意从事全科医生工作的比例较低，且存在流失问题。截至2017年底，北京市16区334家社区卫生服务中心共有全科医生5927人，城乡居民平均每万人拥有2.7名社区全科医生。按照北京2020年规划人口2300万计算，达到 2020年每万人3名全科医生的要求，全市全科医生的缺口至少在1500人左右，短缺现象在郊区更为严重。同时，北京基层医疗卫生机构在岗的全科医生高级职称比例偏低，正高职称仅占全体人员的1.9%，部分全科医生的服务能力和水平与居民的卫生保健需求还有距离。

全科医生执业激励机制还不完善。基层医疗卫生机构全科医生的工资水平明显低于综合性医院临床专科医生水平。实际上，很多全科医生既要做医疗工作，还要做公共卫生工作，工作量大但月收入不高，付出和收获不成正比。全科医生在基层医疗卫生机构晋升高级职称的机会明显低于专科医生，易遭遇职业发展瓶颈。大多基层医疗卫生机构内部绩效考核制度的区分度不高，医生之间工资差别不大，激励导向作用不明显。此外，全科医生在很多人眼里是“万金油医生”“开药机器”，社会地位和认同感不高。

国外全科医生制度的主要做法和成熟经验

以全科医生为责任主体，向居民提供高质量的基本医疗保健服务。全科医生制度体现以患者为中心的服务理念，目标是提供健康服务，这要求医生们要从仅考虑患者所患疾病，向综合考虑患者对医疗服务的想法、感受和预期以及患者的日常生活状态转型。全科医生为患者提供综合性服务，既能诊疗内外妇儿等常见病多发病，也能提供预防保健、健康咨询、家庭访视、慢性病管理、精神与心理卫生等服务。通过提供日常体检、社区诊疗、医院转诊、疾病后期康复等全过程服务，全面掌握患者的健康状态，有助于选择最佳治疗方案，合理用药和减少不必要检查，降低医药费用。

赋予全科医生一定的卫生资源调配权和卫生经费管理权，确立其在医疗卫生服务体系中的重要地位。国外普遍实行严格的基层首诊制度，将全科医生视为居民健康的守门人，赋予其一定的卫生资源调配权。患者首诊必须选择全科医生，若有必要，全科医生还负责为患者安排转诊治疗、选择合适的医疗机构和专科医生继续提供服务。以英国为例，患者必须先由全科医生诊治，才有权享受国家免费医疗。英国的全科医生除提供初级卫生保健服务，还要代表病人购买专科医疗服务。他们掌握英国全民健康服务体系80%的预算配置权，处于医疗卫生服务体系的中心地位。

采用管理式医疗费用控制法，有效激发全科医生合理配置资源的积极性。美国保险机构将医疗保健服务提供的有效性和卫生经费支出的合理性作为考核全科医生的两个主要指标。保险机构通过考核全科医生提供和调配医疗保健服务的恰当性和有效性，对服务质量高、效率高的全科医生给予奖励；在确定全科医生能够提供合理有效卫生服务的前提下，将居民保费结余部分用作奖励支出。这一激励机制激发了全科医生合理配置医疗卫生资源的主动性和积极性，促使美国的全科医生为服务人群开展全面、有效的健康管理，为居民提供或选择适宜的医疗服务，降低居民医疗费用，节约医疗卫生资源，强化初级预防保健工作。

建立规范培养制度、严格准入制度、资格再认证制度，全面保证全科医生质量。从源头上把关，建立规范培养制度。全科医生人才培养通常包括5—6 年高等医学教育和3—4 年规范化培训。英、美、德等国医学生完成高等医学院校教育后，若选择全科医学专业方向，还必须参加规范化培训。实施严格的注册准入管理。英国医学院校的学生本科毕业后要先申请医生注册，按规定完成规范化培训，通过培训联合委员会考试后，才可以进行全科注册。制定考核和资格再认证制度，督促全科医生及时扩充新知识，更新服务理念、提高服务技能，为居民提供稳定高质的基本医疗保健服务。如美国、澳大利亚等国实行全科医生再注册制度。美国全科医生每3年必须完成150个继续医学教育学分，每6年必须参加全科医生资格再认证，合格者才能继续执业。澳大利亚全科医生每3年必须参加继续医学教育考核和评估，合格后才能再次执业注册。

实行签约服务，给予全科医生较高的收入和社会地位。实施全科医生的国家普遍建立全科医生与居民的签约服务机制，明确医生责任。全科医生的签约人数与服务经费直接相关，签约期满居民或选择续签或选择更换医生，这促使全科医生提供更好服务。加拿大实行全科医生与居民签约服务，明确打包服务项目和签约时限，每位全科医生平均为1700名加拿大居民提供服务。为吸引优秀人才担任全科医生，各国通常都给予较高的收入保障，全科医生和专科医生收入差距并不大。例如，加拿大全科医生平均年薪约为30万加元，是大学教师的3倍。英国全科医生的收入与专科医生收入基本持平。这些国家的全科医生通常具备良好的医学教育背景，能够提供高水平的医疗保健服务，社会地位高且受人尊重。

完善北京市全科医生制度建设

习近平总书记指出：“引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把健康‘守门人’制度建立起来，是满足人民群众看病就医需求的治本之策”。2018年10月，北京印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施方案》，提出一系列关键性支持政策，建议吸收国外全科医生建设的成熟经验，建设一支优秀、可信赖的全科医生队伍，提升基层医疗卫生服务含金量。

提高全科医生签约服务质量，落实全科医生服务责任。政府要引导城乡居民根据自身健康需求和自愿原则，与机构或全科医生签订更细化、更有针对性、更有效的服务协议。根据服务对象的健康状况，增加个性化服务内容，提高服务含金量。全科医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务的详细内容记入健康档案、工作表格以备考评。基层医疗卫生机构要定期对签约工作进行考核，并将考核结果作为全科医生岗位绩效工资分配的主要依据。

完善分级诊疗模式，优化医疗卫生资源配置。发挥医疗服务价格、医保差别化支付的调控作用，引导患者优先选择基层就医。着力提高基层医疗卫生机构服务能力，探索实行基层首诊制度。合理确定全市各级各类医院和基层医疗卫生机构的功能定位，依据职责制定转诊标准。完善监督制约机制，落实双向转诊制度，充分利用和优化配置现有医疗卫生资源。根据全科医生制度建设情况，适时适度赋予其卫生资源调配和卫生经费管理权限，充分发挥全科医生合理配置资源的作用，缓解首都群众“看病难、看病贵”的状况。

规范全科医生培养准入制度，提高基层医疗卫生服务水平。完善以医学院毕业生为主体，规范化培训为核心，继续医学教育为补充的“5+3+X”的培养使用体系。高等院校要加强全科医学学科建设，研究生培养重点向全科医学等紧缺专业倾斜。健全医学继续教育制度，将其作为全科医生岗位聘用、专业技术职务评聘和医师定期考核的条件。完善全科住院医师和助理医师规范化培训标准，合理安排临床轮转和基层实践的时间及培训内容。完善全科医生执业准入机制。落实医师区域注册制度，鼓励引导二、三级医院医生到基层多点执业，为基层拓展优秀全科医生来源。更新服务理念、方式、流程，提高全科医生业务技能，改善居民就医体验，吸引患者首诊选择基层医疗卫生机构。

优化全科医生执业政策环境，增加岗位吸引力。允许基层医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，建立符合行业特点、与全科医生劳动价值相匹配的薪酬制度。增加基层医疗卫生机构中高级职称岗位比例，重点向全科医生倾斜，以拓展全科医生的职业发展前景。制定基本医疗卫生服务费用标准，将其纳入医保支付范围。完善全科医生提供服务的激励机制，鼓励全科医生多劳多得、优绩优酬，逐步缩小与专科医生的收入差距，营造医学毕业生愿意选、优秀人才下得去、基层单位用得好的全科医生执业环境。

（作者：尚鹏辉，中国社会科学院大学(研究生院)政治经济学博士研究生；陈红梅，陕西财经职业技术学院教授）