包容性治理与“十四五”医疗卫生治理现代化

【中图分类号】C913 【文献标识码】A

无论是从推进国家治理现代化，还是从积极践行以人民为中心的发展思想、更好地满足人民群众美好健康生活需要的角度看，着力推进医疗卫生治理体系与治理能力现代化，都是“十四五”时期的重要发展与改革任务。

从包容性治理视角审视医疗卫生治理现代化

包容性治理是与包容性发展相适应的治理模式。早期学者大多是在狭义上使用它，关注的重点是穷人等少数群体，并特别重视非营利组织在其中的积极功用，甚至有的将非营利组织的利益相关者治理称为包容性治理。而更广泛意义上的理解则将治理内容进一步拓展到人类发展层面，并且强调治理主体上的全面参与、治理过程中的机会均等和治理结果上的利益保障与权利平等。所以，为了保障国民参与经济社会发展与治理的可行能力，政府有必要保证医疗卫生、教育、司法等公共服务的可及性、可得性。

与包容性发展类似，包容性治理亦强调治理主体全员性、治理内容全面性、治理过程公平性和治理成果共享性。结合我国医疗卫生体系建设与治理的具体状况，并在包容性治理视角下审视，医疗卫生治理现代化的学理内核起码可以从治理主体、治理过程、治理机制和治理结果等方面进行诠释：

治理主体多元化。无论是从包容性治理、公共治理的理论角度，还是从国内外广泛的实践探索角度看，医疗卫生治理现代化都不能仅仅依靠政府部门、公立机构，而应充分调动全社会各方面力量的积极参与，实现治理主体上的共同参与、人人有责，特别是在积极践行以人民为中心的发展思想、全面实施健康中国战略、加快推进健康中国行动的新时代。

治理过程协同化。医疗卫生治理涉及政府、市场和社会等不同部门，即便在政府部门中，亦包括诸多行政部门和行政区域。加之医疗卫生具有很强的民生保障特征，因此，要实现医疗卫生治理现代化必须推进不同部门、不同地区间的治理协同化，否则，既会影响医疗卫生服务的公平可及性，还可能出现严重的负外部性问题，尤其在出现重大突发事件的情况下。

治理机制迅捷化。医疗卫生直接关乎民众的生命健康，因而民众对服务提供的及时性往往有很高的要求。在行政层级较多、等级森严的科层式管理体制下，必须建立起既遵循基本原则又保持一定灵活性的常态化疾病防控与健康管理体制以及快速反应、应急治理机制。只有这样，医疗卫生服务的供给才可能更好地适应人民群众需求的及时性要求。

治理结果共享化。医疗卫生服务具有不同性质的多种成分，既有私益性的、非营利性的，亦有公共性的；医疗卫生服务的结果，既有个人获益部分，也有很强外部性的部分。考虑到我国医疗卫生资源分布的不均衡状况，特别是优质医疗资源主要集中于大城市大医院的客观现实，从保民生、促公平和增进全民健康的角度看，医疗卫生治理必须高度重视优质医疗卫生资源的均衡配置与优质医疗卫生服务的充分合理共享。

面向“十四五”，破解医疗卫生治理新难题

客观而言，我国医疗卫生体系建设已经取得长足进步，“三医”联动改革亦已取得前所未有的成绩。但是，相较于人民群众不断增长的多层次、多样化美好健康生活需要而言，仍然还有进一步改革、建设并加强治理的空间与要求。面向“十四五”，并结合过往改革建设过程中的经验与教训，“十四五”时期推进医疗卫生治理现代化，必须破解一些新难题、新挑战。

治理主体多元化亟待增强。医疗卫生属于重要的民生保障与服务领域，需要充分调动多元主体参与医疗卫生发展与治理的积极性、主动性。首先要充分发挥政府部门的主导性作用和统筹协调功能。但是，相对于总人口而言，政府部门和公立机构的工作人员毕竟有限，而医疗卫生系统的工作人员则更少。更不用说，现代社会是专业化分工与协作既深化又广泛的有机系统。医护人员需要社会各方面人员的全面支持与有力保障才能进行有效的疾病防控和健康管理，否则，连最基本的生活物资和医疗资源恐怕都难以得到切实保障。再者，加强疾病防控、建设健康中国需要全体民众的积极配合，否则，面向全民实行全方位全周期健康管理的健康中国战略与行动亦难取得实效。

治理过程协同性有待提高。社会专业化分工越细、越广泛，对协同性的要求越高。从现实状况看，不仅公共卫生与医疗服务体系之间存在着明显的缝隙，直接影响相关信息的及时公开发布与疾病防控、健康管理，还有其他方面的治理不够协同问题，尤其反映在突发性自然灾害和公共卫生事件暴发时期，其中既包括具有官方背景的慈善组织与社会组织之间的资源统筹调动与运送，也包括政府不同行政管理部门之间的分工协作与协同治理，还包括不同行政区域之间的联动协调。

治理机制迅捷性尚待提升。高效的治理体系，既要遵循一些基本原则，又要保持一定的灵活性，否则难以有效应对突发状况，医疗卫生治理尤其如此。首先，如果突发事件的信息上传下达的层级太多，解决不好迅捷性问题，会直接影响医疗卫生资源的高效合理调度与服务的及时有效供给。对医疗卫生资源的信息公开同样如此，如果公开不及时、不充分，会直接影响到资源筹备与有效调配，毕竟，在遇到突发性灾害与公共卫生事件时，往往需要动员大量的社会资源，其中包括医疗卫生资源。其次，应急反应不够灵敏，决策不够迅速，容易造成灾害扩大、损失增多，甚至还可能错过黄金救援期与疾病防控期。

治理结果共享性亟需增强。进入新时代的中国，社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。“十四五”时期医疗卫生治理不仅要促进医疗卫生服务业充分、均衡、包容性发展，还要推进医疗卫生资源的合理充分共享。然而，现实状况却是医疗卫生服务发展存在着明显的地区差距、城乡差距，最突出的表现就是优质医疗卫生资源大都集中于大城市大医院，优质科研资源也集中于好的研究机构。而且，一些机构的最新研究成果并未首先用于指导我国疾病防控，而是首先发表在国外，这也是国家要求攻关项目承担单位要把论文“写在祖国大地上”的重要原因。科研成果在祖国大地上充分共享，这只是医疗卫生治理现代化的一个方面。医疗卫生资源的充分共享则是另一个重要方面，特别是在医疗卫生服务发展还不够充分、优质医疗卫生资源分布较为集中的当下。因此，要加大公立医疗卫生机构建设力度，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，让广大人民群众就近享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。

加快推进医疗卫生治理现代化的着力点选择

基于以上分析，“十四五”时期推进医疗卫生治理现代化，可以从以下方面进行重点突破：

创造宽松有利条件，充分发挥各类社会主体参与治理的积极性。加快推进医疗卫生服务高质量发展，实现医疗卫生治理体系与治理能力现代化，是建设健康中国、更好地满足人民群众不断增长的美好健康生活需要的重要途径。在专业化分工日益深化的现代社会，实现医疗卫生治理现代化，必须依靠全社会各方面力量，而不能仅仅依赖政府部门与公立机构。因此，需要政府创造更加宽松有利的发展环境，有效激发与调动各类社会主体的活力与积极性，让他们能够有公平机会、较强激励参与医疗卫生发展，合力打造现代化医疗卫生服务体系与治理体系。为此，“十四五”时期必须在深入调研的基础上，有针对性地推出深化“放管服”改革措施，给相关社会主体营造更加优越的发展条件与政策生态，让社会办医的春天早日到来。

加强不同治理主体之间的统筹协调，有效发挥协同治理效应。推动医疗卫生服务高质量发展，实现医疗卫生治理现代化，不仅要充分发挥政府、市场和社会组织等不同治理部门的积极作用，更要加强统筹协调，发挥协同治理效应，否则，不仅可能出现混乱无序的现象，还可能出现相互掣肘甚至彼此冲突的状况。此外，不同的行政部门之间、行政地区之间同样需要统筹协调好，否则可能出现“只管自己门前雪、不管别人瓦上霜”的自私自利行为，甚至还会出现以邻为壑的损人利己行为。鉴于此，“十四五”时期，推进医疗卫生治理现代化必须加强整体性治理、合作治理的体制建设，完善考核、问责等激励约束机制，切实解决好医疗卫生体系统筹建设与协同治理不力等问题，不断提升疾病防控与健康管理能力。

建立迅捷反应机制，克服科层式管理体制缺乏灵活性的弊端。由于受有效管理幅度的限制，增加管理层级往往是不得已之举。管理层级越多，信息传递、决策效率等就会受到影响，这也是科层式管理体制的先天缺陷。为此，一方面需要加大向地方分权力度，给下级政府更多的决策自主权，让其能够结合当地实际及时作出理性决策；另一方面则需建立更加迅捷的应急反应与治理机制，克服科层式管理缺乏灵活性的内在弊端，而且现代发达的网络信息技术与通讯条件也为此提供了有利支撑。当然，这需要以健全有效的激励约束机制为前提条件。因而，“十四五”时期尤其需要加强这方面的重点建设，切实做到补短板、堵漏洞、强弱项。

加强医疗卫生资源的合理调配，加快优质资源的扩容与共享。医疗卫生服务直接关乎百姓的生命健康。尽管并非所有医疗卫生服务都是基本公共服务，但适度的均衡分配有助于增进社会公平、推进全民健康管理。然而，目前我国医疗卫生服务发展还不够充分平衡，医疗卫生资源分布的城乡差距、地区差距较为明显，国家正在积极推进的分级诊疗制度即面临医疗卫生资源分布不均和民众医疗卫生消费习惯难改变的双重障碍。鉴于此，一方面需要有效激活包括境外投资者与优秀从业者在内的各方面社会力量，加快以理性需求为导向的医疗卫生服务高质量发展，逐步解决医疗卫生服务供给与需求不匹配的总体性与结构性并存的问题；另一方面则需加快优质医疗卫生资源扩容和区域均衡布局，推进优质医疗卫生资源的合理化共享，缓解优质医疗卫生资源分布的不平衡问题。

（作者为南京大学政府管理学院教授、博导）

【注：本文系教育部人文社会科学研究规划基金项目“包容性发展与治理视角下非户籍人口市民化的突破路径研究”（项目编号：19YJAZH018）、国家自然科学基金重点项目（项目编号：71733003）子课题“高质量发展阶段国内区域价值链分工协作的行政障碍、激励机制与政策措施研究”和南京大学“完善重大疫情防控体制机制研究专项”“疾病防控视角下医疗卫生服务体系协同建设与治理研究”阶段性成果】

【参考文献】

①Aiyar M S, Tiwari N. 2009, "Inclusive growth through inclusive governance in India's North East", Commonwealth Journal of Local Governance, (2).

②Ganesh Rauniyar and Ravi Kanbur, 2009, “Inclusive Growth and Inclusive Development: A Review and Synthesis of Asian Development Bank Literature”, Cornell University, USA.

③UNDP, 2007, “Towards Inclusive Governance”, UNDP Regional Centre in Bangkok.

④[美]珍妮特·V·登哈特、罗伯特·B·登哈特著，丁煌译：《新公共服务：服务，而不是掌舵（第三版）》，北京：中国人民大学出版社，2016年。

⑤高传胜：《论包容性发展的理论内核》，《南京大学学报（哲学人文社会科学版）》，2012年第1期。

⑥习近平：《在教育文化卫生体育领域专家代表座谈会上的讲话》，北京：人民出版社，2020年。