有动脉斑块无“三高”是否需要吃药

现在，一些人在体检时发现动脉斑块，但奇怪的是，他们的血压、血糖、血脂均显示正常，那为什么动脉还会长斑块？没有“三高”，却有斑块，用不用服药治疗呢？几乎所有人在一生中都会发生动脉粥样硬化，斑块往往与其相伴，只不过是时间早晚的问题。如果斑块的危险性不大，坚持健康的生活方式即可；医生评估斑块的危险性较大时，如容易诱发血栓性疾病，则无论是否有“三高”，都需及时用药干预。

动脉中为什么会出现斑块

动脉是指从心脏发出不断分支成小动脉，最后止于组织内的血管，它将血液由心脏运送至身体各处。动脉内膜是血管壁最内层的结构，负责物质交换、血液流动调节及抗血栓形成，是维持心血管健康的关键屏障。

正常健康的动脉内膜光滑致密、富有弹性，但是高血压、高血脂、高血糖以及吸烟、肥胖、缺少运动、情绪不良、衰老、遗传等因素长期作用于血管时，动脉内膜容易受到损伤。比如，高血压会加重血流冲刷对动脉内膜造成的机械性损伤，高血脂会导致动脉内膜代谢异常和炎症反应，高血糖会引起动脉内膜糖基化、氧化应激反应，烟草中的化学物质会直接损伤动脉内膜，缺少运动会降低动脉内膜的自我保护机制。

动脉内膜受到损伤，血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）就会从损伤处乘虚而入。经过一系列的氧化、炎症反应后，低密度脂蛋白胆固醇会被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，沉积在动脉内膜上。而泡沫细胞会不断堆积为脂质核心，其外包裹着纤维组织，最终形成动脉斑块。

动脉斑块的出现，意味着动脉发生硬化，弹性下降。如果把斑块剖开，会看到其中有淡黄色小颗粒，如同小米粥一样，所以这种情况也被称为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是一种血管疾病，主要表现为血管壁变硬、弹性下降，并形成类似粥样的脂质斑块（脂肪类物质堆积）。女性在更年期之前有雌激素的保护，动脉粥样硬化的发病率明显低于男性，但在更年期之后的发病率会与男性持平。“三高”与吸烟并不是造成动脉斑块的唯一危险因素，还有肥胖、衰老、性别、遗传、不良生活习惯等也是诱因。只不过，相关的危险因素越多，动脉斑块或动脉粥样硬化出现得越早，进展得越快。

斑块带来的最大风险是破裂

其实，一些人在青春期时，动脉壁就会出现“脂纹”，即动脉内膜出现的黄色脂肪条纹样病变，但可能经过几十年的进展，到中老年时期才会形成斑块。在斑块形成之后，可能又要经过几十年才会造成明显的动脉狭窄。

但是，在“三高”、吸烟、肥胖、遗传等因素的作用下，患者动脉斑块的进展会“提速”，且存在不稳定性。有的动脉斑块因各种原因发生破裂，即斑块表面纤维帽破裂，导致内部脂质核心暴露，刺激血小板聚集形成血栓，严重时可造成动脉堵塞。这种堵塞发生在大脑是脑梗死，发生在心脏就是心肌梗死，均为危及生命的严重疾病，及时就医是降低死亡率的关键。

斑块的稳定性与破裂的风险相关，如何确定斑块是否稳定呢？以颈动脉为例，医生对颈动脉进行彩色超声检查，可以分辨斑块的风险程度。当彩超显示“等回声”（指被检查组织或病变的回声强度与周围正常组织相同）或“强回声”时，代表斑块稳定性高，是“硬斑块”；显示“低回声”或“混合回声”，则代表斑块不稳定性高，是“软斑块”。斑块破裂引起心肌梗死的典型症状包括突发胸痛、呼吸困难，引起脑梗死则可能表现为肢体麻木或意识模糊等，部分患者可能无明显症状，需通过影像学检查（如血管超声、CT）评估。

总之，动脉斑块进展缓慢，不必对它的出现过分恐慌，需要警惕的风险是斑块突然破裂。由于临床上这种情况常见于高血压、高血脂、糖尿病患者和长期吸烟者，所以这些人群应重点对动脉斑块给予关注。

哪些情况需要用药治疗

稳定斑块通常质地较硬、脂质核心较小、纤维帽较厚，不容易破裂，发生急性心脑血管事件的风险相对较低。如果患者的血管狭窄程度较轻（狭窄低于50%），且没有其他危险因素和临床症状，可以不吃药，通过改善生活方式来控制斑块的进展。但是，如果患者有“三高”，或存在吸烟、家族早发心脑血管疾病史、年龄较大、系男性等危险因素，即使斑块稳定且血管狭窄程度较轻，也需要优先考虑药物治疗。因为这些因素会增加心脑血管事件的发生风险，而药物治疗可以在一定程度上降低风险。

不稳定斑块的质地较软、脂质核心较大、纤维帽较薄，容易破裂，一旦如此，就会迅速引发血栓形成，导致急性心肌梗死、脑梗死等严重后果。所以，如果患者的斑块是不稳定的，即使没有“三高”，也需要在医生指导下服用药物进行治疗。

目前，临床常用的一线药物是以他汀类药物为基础的降脂药，还有胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等，目的是通过降低血液中低密度脂蛋白胆固醇的水平，阻止斑块的进展。其中，他汀类药物还有稳定斑块、避免破裂的作用。如果把低密度脂蛋白胆固醇的水平控制在较低水平（通常为1.8mmol/L以下），并保持较长时间（通常为2-4年及以上），便有助于斑块体积缩小，减轻动脉狭窄程度。

对于已经发生过心肌梗死、脑梗死，或是已经确诊为冠心病、动脉狭窄程度大于50%的人，还需要在他汀类药物的基础上联合使用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。其作用是在斑块破裂时抑制血小板聚集，避免血栓形成，从而降低急性心脑血管事件的发生风险。

需要注意的是，药物可以让患者获益，也会引发不良反应，只有当获益大于风险时，才建议进行药物治疗。比如，有些人存在他汀不耐受的情况，用药可能会影响肝功能，使转氨酶升高；引起肌肉疼痛、乏力，严重时造成罕见的横纹肌溶解症；影响血糖，增加新发糖尿病的风险；引起腹痛、腹泻等胃肠反应或头晕、睡眠障碍等中枢性不良反应。

所以，使用他汀类药物要严格遵照医嘱，不能自行增减药量或停药，同时需定期检测转氨酶，如果超过正常上限3倍（正常值范围通常为：谷丙转氨酶5-40U/L、天冬氨酸转氨酶8-40U/L）需停药。患者出现肌肉疼痛、乏力时，还需检测肌酸激酶水平，超过正常上限4倍（通常男性正常值范围为50-310U/L，女性为40-200U/L）需停药。出现血糖异常不是停药的指征，但需在医生指导下进行饮食控制和加强运动，或者换用匹伐他汀、普伐他汀等对血糖影响较小的他汀类药物，同时注意保持血脂稳定。已经患有糖尿病的人服用他汀类药物，则要根据实际的血糖情况调整降糖药物的剂量。此外，患者在用药期间出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血，需检查凝血功能后再用药；出现呕血、黑便等消化道出血症状，应立即停药并就医。

生活方式干预同样重要

无论是否需要药物治疗，都不应忽视生活方式对于控制动脉斑块的益处，建议从以下几个方面改善生活方式。

1.饮食调整 建议患者每天脂肪摄入量控制在25克以下，添加糖摄入量控制在50克以下，盐摄入量控制在3-5克之间。同时，适当增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类等富含膳食纤维、维生素和不饱和脂肪酸的食物的摄入。

2.适量运动 建议每周进行5次有氧运动，根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、游泳、骑自行车等，每次运动30分钟左右。适量的运动可以增强心肺功能，改善血脂代谢，降低血压，控制体重，有利于控制动脉斑块。

3.戒烟限酒 吸烟是导致动脉粥样硬化的重要危险因素，戒烟可以明显降低心脑血管事件的发生风险。同时，限制饮酒量，最好做到滴酒不沾。

4.控制体重 肥胖也是动脉粥样硬化的诱因，通过合理饮食和适量运动，将体重控制在正常范围内（体重指数BMI在18.5-23.9之间），可以减缓动脉斑块的进展。

5.稳定情绪 长期精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪会影响血管的正常功能，加重动脉粥样硬化，所以平时要有意识地保持良好心态，学会释放压力。

最后需要提醒的是，对于查出动脉斑块的人，无论是否进行药物治疗，都建议每6-12个月定期复查，复查项目包括血脂、血压、血糖、颈动脉超声、心电图等。通过定期复查，可以及时了解斑块的变化、血管狭窄程度以及各项危险因素的控制情况，以便医生根据复查结果调整干预方案。

（作者单位：辽宁省鞍山市中心医院）