国家级贫困县桑植试验“全报销”医改

导语：值得追索的是，这个财力并不雄厚的桑植县，在“高薪养医”并不现实的情况下，是如果让医务人员割舍药品差价的“剪刀差”，来解决老百姓“看病贵、看病难”这一顽疾的呢？

“辛辛苦苦几十年，一病又回解放前”、“救护车一响，一头猪白养、住上一次院，一年活白干！”面对高额的医疗费，民间流传着这样的“经典”段子。

交150元人民币，参加新型农村合作医疗的农民就可实现乡镇卫生院住院全报销，小病小痛等花费在150元以下的参合农民，只要到门诊就医的，也可报销60%。2011年8月，国家级贫困县——湖南桑植县开始触碰中国改革最艰难的区域医改。该县34.2万农民在全县46个乡镇卫生院住院都能享受全报销政策，一个中国医改的“神话”被传开……

在经历陕西神木县“免费医疗”的沸沸扬扬之后，桑植的各级政府，最不愿被问及的就是“桑植和神木比怎么怎么样？”。

巨大悬殊的经济基础背后，如果说神木县医改依赖的是丰富的煤矿资源所带来的“财政优势”，在全国鲜有可复制性，那么作为国家级贫困县——桑植的医疗改革，却在告诉人们，它似乎可以成为一个可复制样本。

“其实，在我们这里能做到的，放到全国任何一个地方都能做，就看想不想做。”湖南省桑植县卫生局局长陈俊文说。

人们不禁要问，一个头顶“国家级贫困县”帽子20多年的湘西山区县，是如何突破医疗改革困局，实现乡镇卫生院住院全报销的？

尽管严格说来，湖南桑植县“试水”农民看病“全报销”，也不是完全意义上的免费医疗，但这样的准免费医疗模式，依然让人向往。事实上，在施行基本药物制度之前，包括湖南桑植在内，中国各级医疗机构普遍通过药品差价销售赚取利润，以解决医务人员工资、绩效的不足，即所谓“以药养医”。

在实施医改前，地处湘西边城的桑植县，县乡医院药品差价率高达64%。

值得追索的是，这个财力并不雄厚的桑植县，在“高薪养医”并不现实的情况下，是如果让医务人员割舍药品差价的“剪刀差”，来解决老百姓“看病贵、看病难”这一顽疾的呢？

“逼”出来的医改

“没办法，我们是不得不改呀。”拟订“全报销”方案的带头人、桑植县卫生局局长陈俊文的话，出人意外。

2009年8月，国家发改委、卫生部等9部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，桑植县作为湖南省最后一批改革县，必须在2011年6月20日之前改完。在陈俊文看来，这是桑植县实施“全报销”的命门所在。

陈俊文介绍，国家在2009年开始推行基本药物制度，要求取消药品差价销售，而桑植作为湖南省最后一批改革县，是在2011年6月20日之前完成改革的，这其中颇有点“不得已而为之”的味道。

桑植县卫生局局长陈俊文坦言，药价“剪刀差”消失后，桑植各级医院的收入一下子少了1000多万元，乡镇卫生院的运转和医生的待遇保障都成了大问题，县财政至少要掏887万元来补贴乡镇医院。

这对于2011年可支配财政收入只有1.92亿元的桑植来说，似乎是痴人说梦！

焦虑之下，陈俊文很快想到了全国“医改明星”——陕西神木。早在2009年3月，陕西神木县在全国率先推行“全民免费医疗改革”——凡是拥有当地户籍并参加医疗保险的城乡居民患者，在指定的乡镇医院住院开支200元以上、县级医院住院开支400元以上部分，均由县财政全额埋单，每人每年的医疗费用最高可以报销30万元。

按照神木县的测算，人均参合基金达到440元，就可以实现全民免费医疗，而在实际运行中，只要达到358元就可以全民免费。

陈俊文的底气来自新增的一笔可观的新型农村合作基金。

围绕农村参合基金，陈俊文反复推敲细算过一笔经济账。 根据国家规定，参合农民每人交纳30元参合费，国家财政代付200元，人均参合费用为230元，据统计，2011年桑植县参合人数达34.2万人，新农合基金约7873万元，在这之前，桑植县的新农合基金只有4000多万。

桑植县2011年人均参合基金为230元，改革前期先实行农民乡镇卫生院看病全免费应该可行。如果将桑植县的7873万参合资金按乡镇医院、县级医院、县外医院分配，2012年桑植县实施乡镇医院住院全报销，至少有2600万元资金保障，比1600万还要多出近千万的预算。

因此，桑植只是实施乡镇全报销，资金不是问题，完全在参合资金可承担范围之内。

三方受益的制度

在“全报销”制度链条上，参合农民成为最大受益者，乡镇医务人员的待遇得到保障，作为改革主导者的桑植县政府也获得了上级领导的肯定和舆论支持。

“全报销”制度规定，桑植县所有村民，只要交纳每年30元的参合费用（实际参合费标准为230元，中央、省、市财政代缴200元），即可以领到一本参合医疗证。持证者生病后，普通门诊报销60%费用，住院费用在150元以上的部分，全额报销；小病小痛等花费在150元以下的参合农民，只要到门诊就医的，也可报销60%。

如今这一制度实施9个月来，桑植“全报销”政策已经令11392名参合农民受惠。

桑植县澧源镇朱家冲村庙郎组的王月英，患有类风湿性关卫炎、骨质增生，一次住院花了1113元，在全报销政策的惠及下，她只要负担门槛费150元，就可治疗出院。用她的话来说就是“其余的，自己就不用管了！”

此前，死扛便成为王月英对付病痛的惟一选择。在中国湘西的偏远山村，这是最为常见的办法。

湖南省桑植县卫生局副局长全教龙认为，桑植以前参合农民在乡镇卫生院住院的起付线为100元，报销比例80%，实际报销比例为66%；实行全报销后，尽管起付线增加，但由于150元以上100%报销，实际报销比例增至84%。

不惟参合农民，乡镇卫生院工作人员和作为政策主导者的政府也是制度“链条”上的受益者。

作为配套制度，桑植将“全报销”医疗定点机构医务人员纳入全额财政拨款事业编制，同时采取绩效考核机制，绩效工资比照公务员津补贴标准执行。这样一来，保证了医务人员的待遇。

医改实施后，桑植全县46个乡镇卫生院的医生，全部比照国家公务员的标准，由县财政负担，这一项支出，全年估计在800万元左右。

过去，医生要为自己的饭碗打算，药价虚高的现象成为广受社会诟病的焦点。现在，医生要想多拿钱，就必须把工作做好，这是惟一的途径。

桑植县廖家村镇卫生院院长朱红军认为，“全报销制度”实施前，卫生院工作人员平均工资为每月1200元左右，现在达到了每月1600元左右。

按照桑植县卫生局的统计，在实施改革后，全县46个乡镇卫生院中，有80%的卫生院工作人员工资待遇得到了提升，平均每人一年比以前可多得2000元到3000元。

另外，作为改革主导者的桑植县政府也获得了上级领导的肯定和舆论支持。

国务院医改办和卫生部领导曾在去年11月份来桑植调研，并对“全报销制度”予以肯定。

可以推广复制吗？

解决乡镇一级全报销后，湖南桑植县正在酝酿将这一制度向县级医院推广，即参合农民在县级医院住院，也可享受全报销待遇。

据湖南省桑植县主管卫生的副县长王云透露，桑植如果实行县级医院全报销，资金缺口大约4000万元，“而根据测算，只要2012年新农合人均筹资水平达到300元，县级医院全报销就可以实现。”

事实上，桑植的“全报销制度”，在湖南并非孤例。

本网记者了解到，早于桑植县半年多，位于湖南南部的永州蓝山县，2011年元月份即开始在乡镇卫生院试行“10+100”模式：参合农民10块钱门诊看病，100块钱住院治病，其余部分新农合报销。

2011年8月25日，借鉴“桑植模式”，怀化麻阳县参合农民在乡镇卫生院住院，只需缴纳起付线100元，基本医疗费用予以全额报销。2012年元旦起，麻阳县在县级医院也开展了类似制度，县一级医院起付线定为300元起、县二级医院起付线600元。

今年2月20日，湖南省卫生厅决定在今年开展十大卫生惠民措施，其中第一条就是推广上述三县做法，要求各地在今年内列出推广时间表。

这意味着，桑植、蓝山和麻阳三县的“全报销制度”，将在湖南得到复制。

陕西神木的医改因地方财力悬殊，可能会让人有疑虑；然而桑植的改革却让人看到，即便地方财力不充沛，但只要充分利用参合基金的增幅，微幅提高参合农民缴纳的起付线，住院全报销、免费医疗完全是有可能的。

桑植县卫生局副局长全教龙至今还清楚记得，湖南省卫生厅党组书记肖策群在调研“桑植医改”后，说过一句意味深长的话：“桑植是一个国家级贫困县，桑植能做到 的事，张家界就能做；张家界能做，那么怀化、湘西就能做；长沙、株洲、湘潭就可以做，湖南就可以做，中部省份就可以做，全国就可以做。”

舆论普遍认为，“以药养医”是中国医疗体制改革的一道硬坎，将医生纳入公务员管理，或从制度层面就医难、看病难、医疗腐败、医生吃回扣等医疗体制顽疾的解决，提供了另一种思路。