医生看医改：“看病贵”医生认为贵在哪？

百姓眼中“看病贵”，医生认为贵在哪儿

讲述者：北京同仁医院泌尿外科主任医师 杨建林

医改正在积跬步。其中，“看病贵”是当前百姓印象中的医疗沉疴之一。有媒体统计，2011年中国住院人均花费6632元，相当于农民一年的收入。

但在抱怨背后，你是否了解“看病贵”究竟贵在哪里？

在北京同仁医院泌尿外科主任医师杨建林眼中，“看病贵”主要不是贵在挂号和诊疗上，而是贵在手术耗材和进口药品上。

“普通病人的看病流程都差不多，基本上是挂号-诊疗-手术-买药等步骤。在这个过程中，挂号费不应该是导致看病贵的主要原因。”他告诉中国青年报记者，“挂号费再高，也不会高到让患者承担不起的程度。”

既然如此，为何有医院的专家号卖出“天价”？杨建林主任认为，有需求才有“黄牛”市场，而一部分患者没必要非得找专家看病。另外，一些医院试图以调高专家号，来避免医疗资源被浪费，在他看来也不是治本之策，反而抬升了“看病贵”。

杨建林主任告诉记者，医护人力成本也不高，手术耗材的成本却高，好一点的进口耗材价格更高。“我国的医疗设备和耗材使用不统一，各地医院采用的耗材都不一样。医保不能报销医疗设备和耗材费用，患者若自费负担，很容易导致一部分人无法承受。”

某三甲医院一位不愿透露姓名的心血管科医生，给中国青年报记者算了一笔账：一次心血管手术过程中，植入一个支架的费用是3万多一点，住院费一天是700元左右，检查化验费3000多元，药品约2000多元，医生诊疗费和手术费加起来不到2000元。基本上，整个医疗费用4万多元，其中，检查化验费、药品费占在5%以上，耗材费用占80%以上，医疗人力成本仅占不到整个医疗费用的4％。

“但这也分情况，不同的病，成本比例不一。做不做手术，成本构成也不一样。”这位心血管医生说。

在杨建林主任看来，药品也是造成“看病贵”的一方面，尤其在不需要做手术的诊疗中，它占了一个大头。“一些常用药、普通药——比如吡哌酸等是很经济实惠的，但在很多医院已经买不到了。”杨建林主任感觉，从2000年开始，药品开始越来越重包装、轻质量，过度包装背后是价格的翻番。

他认为，医院在对药商进行招标的时候，不能光看哪家药商的实力雄厚，规模宏大，利润丰厚，而应该让临床的医生参与招标。“因为他们知道患者需要用什么药，着重找那些既经济又实惠的药品。”他说，“这能大大降低高价格药品的购入，百姓用药的费用也就降低了。”

在杨建林看来，看病贵不贵，还在于医患间的认识与沟通。

“在我所接触的病人当中，抱怨‘看病贵’的人其实并不多。”他说，“因为在我们诊疗之前或是诊疗过程中，会对治疗的流程作一个基本介绍。看什么病，花什么钱，建议病人哪些检查必须做，哪些检查没有必要做……这些如果事先都能与病人讲清楚，给他们更充分的知情权、选择权，绝大多数人是能接受的。”

药品“零差价”是破解“看病贵”的良方吗

讲述者：北京同仁医院泌尿外科主任医师 杨建林

某中药换包装后身价翻一番，一些常用药从出厂到医院售价猛涨20倍……频现的药品提成丑闻，在令老百姓慨叹“看病贵”的同时，也将现行公立医院实施的以药养医制度，推向改革的前台。

而新一轮医改的一大亮点，就是在公立医院中推行基本药物“零差价”制度。即不再让被医院加价的这15%，助推老百姓的看病负担。

目前，该制度已在山东、陕西、安徽等全国多个县（市、区）的基层医院试点，效果不错。据媒体公开报道，在一些基层医院，百姓拿药价普遍比大医院便宜了30%。

杨建林主任所在的北京同仁医院，也是试点医院之一。在他看来，药品“零差价”可以解决一部分“看病贵”问题，但无法从根本上解决问题。“因为医药费用高的主要因素，不在于末端的这15%，而在于药企和中间环节。”

据他介绍，药企的逐利特性和臃肿的中间环节，正在“逆向淘汰”一些经济实惠的药品，药品“零差价”与它相比是小头。“同一种药，牌子越来越多、包装越来越精，效果不一定好，几元一瓶的药已经很难找到了。”

据披露，之所以如此，是因为每种药品从研发、生产到上市，都要经历生产商、采购商和经销商等环节。在定价部门、招标部门、医院药事委员会面前，一家药企要在“同伴竞争”中脱颖而出，经常要以高额投入来“打通”这些环节。有的投入，甚至能占到药品出厂价的十几倍。而最终这些中间花销，肯定要由患者埋单。

在日益膨胀的投入面前，几元的“薄利药”自然难抵成本，“金贵药”甚嚣尘上。

“另外一个关键问题是，医生收入总体偏低，目前，其待遇很大程度上要靠这15%加价来补。你取消了医院加价，国家就要给予资金支持。”杨建林主任认为，否则，其他变相的加价还会涌现。

“据我所知，为了弥补收入不足，一些医院已经出现了挂号费上涨的问题。这说明单方面强调药品‘零差价’是不行的，没有财政扶持，难免‘按下葫芦浮起瓢’。”他说。

“按病种付费”破了大处方，能保证“疗效好”吗

讲述者：首都医科大学附属北京友谊医院核医学科主任医师 李春林

去年8月1日起，“按病种付费”已悄然取代“按项目付费”，在北京6家医院开始了试点。这个旨在控制“大处方”、“过度医疗”的医保支付方式，被卫生部部长陈竺形象地比喻为给病人“吃套餐”。

“套餐”怎么吃？

通俗地讲，就是把108个常见病种“打包”，根据病人的年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，分成若干组，每组确定一个报销“上限”。同组的病人从入院到治好出院，治疗费用不能超过这个“上限”，否则由医院“埋单”。

“以前按项目收费，医生容易多做检查，从而助推了‘看病贵’。现在试点按单病种限价收费，在我们医院，对抑制‘大处方’是有效的。”李春林医生所在的友谊医院，正是试点医院之一。他告诉中国青年报记者，“但我国现在的医疗合理性比较差，这种情况下，若单一地搞单病种收费，有点超前。”

比如，既然定“上限”了，是否会牺牲患者的治疗效果？李春林医生所在的医院，为了“扬长避短”，采用的是DRG诊疗规范化路径管理，即把治疗一种病的标准化诊疗规范全部列出来，按标准化流程走，不能更改或省略，以保证每位病人“该做的检查、治疗项目，一个都不少”。但此举在他看来，又过于机械。

“像做汉堡包一样，两片面包中间，是先夹肉还是先夹生菜？顺序不能变。一旦变了，要在电脑上一一填写变了什么，为什么变，很繁琐，加重了医生的负担。”他的一位在北大人民医院的同行也表示，“更重要的是，看病不是这么机械化的，流程上写着第3天换药，但病人吸收很快，第2天就需要换药；流程上写着用1个注射器，结果用了两个注射器；再加上很多并发症是难以预测的，这样试图用一个框子来‘框住’花费，能适应千差万别的病人和千变万化的突发情况吗？”

此外，李春林认为，限价也不利于先进医疗技术的使用。“合理的医疗流程和机制，要用技术来承担，但设置上限后，费用不足以使用先进技术，这时医生就会采取保守治疗方案，对患者不利。”

他举例说，比如，肿瘤病人来了，医生首先要作科学判断，“搞清楚了再治”，但这需要一个检查过程。“如果按病种付费，医保只拨给医院1万元，在化验的过程中就花完了，那就只能直接手术。在没搞明白病情的前提下手术，是非常严重的问题。”

李春林认为，如果从解决“看病贵”的角度评价，按病种付费的确是一个办法，但“基本医疗只解决基本问题”。“就像在餐馆里吃饭，如果说目的就是吃饱，那么，服务、营养、环境等条件是保证不了的。”

权衡以上利弊，他认为目前按病种付费还不足以完全代替按项目付费。“如果要实施这一方案并根治‘看病贵’，第一步就是全面、高水平地落实医保。”

病人“逃单”由医院科室分担不是长久之计

讲述者：北京积水潭医院骨科住院医生 李毅（化名）

“医生，快救救他！”“请先挂号付费。”仅想象这一幕，就会刺痛不少人的心。而在绝大多数公立医院实行“先付费，后看病”政策的今天，它很容易在一些医院上演，并成为公众指责“医德沦丧”的一个佐证。

北京积水潭医院骨科住院医生李毅告诉中国青年报记者，医院实行挂号-付费-诊疗-取药流程，其立足点，并非公众想象的那般“唯利是图”。

“走这一系列手续，首先是双方缔结医患合同的需要。合同成立了，意味着医生有责任对患者进行诊治，患者也有权利要求医生诊治。”他说，按流程走，医生和患者都会受到保护。“对病人而言，医生对病人的一切重要医疗行为：缝合、救治、手术，都要经过家属签字，不能‘乱实施’；对医生来说，如果没签字就诊治，治好了家属千恩万谢，一旦出了事，家属会因你擅自做主而‘秋后算账’。”

但李毅强调，这套流程并不那么机械，“面对重症病人，抢救是不能拖延的，这时医院是允许‘先诊疗、后付费’的。”

他向记者“交了个底”：“出于职业本能，医生对重症病人肯定会冲上去，医疗费用先替病人垫付，这时流程并不与它冲突。在我们医院，常有这类情况。”

他的一位同行举例告诉中国青年报记者，在他们医院，前段时间有一个20多岁的农村小伙子，打工受重伤后送来救治，情况非常严重，但没有劳动合同，没有医保。“在我们看来，那是一条鲜活的生命，他才20几岁，正是人生最美好的时候，谁也做不到眼睁睁地看着他去世。我们当时就对他进行了吸氧等基础护理，经抢救最后治愈了。但他实在付不起医疗费用，最后他的费用就由科室分担了。大概几万元的治疗费用，他自己只花了2000多。”

这样的事情不仅这一件，各家医院经常会有先欠着、事后补交的情况。但李毅医生也坦承，光靠科室经费负担“学雷锋”，不是长久之计。

“绝大多数病人都没问题，但确实有极少数危重病人会‘逃单’、‘拒单’。这笔钱没人掏，怎么办？”他告诉记者，这时，多数只能由医院的各个科室或个人负担。“但是，现行医疗制度是医院自负盈亏，国家的投入十分有限，所以，这样的情况不能太多，多了真的负担不起。”

他的同行也向记者坦承：“一年让我学一次雷锋，行。但如果医生值个夜班就垫1000块钱，每月几千元的基本工资，确实困难。从科室奖金、经费里扣，科室主任的脸色准不好看，医生出了力不落好，谁受得了？”

“你一辈子赶上一个穷人，垫了应该。但天天遇见这种情况，力不从心。”李毅说。

他建议，“国家要让老百姓都看得起病，还需要加大对医疗事业的投入，一方面争取人人都上医保，农民也要上医保；另一方面，改善医院自负盈亏的制度，国家供养医护工作者，从而保持医疗工作的公益性。”

“所谓‘先付费，后看病’不是加剧医患关系的因素，只要国家肯投入，可以对具体特困病人申请国家资助、基金救济，相信医患关系会有所缓和。”李毅说，“医生的工作就是治病救人，这个本职不会改变。”

“三甲”医院该用来治疗，基层医院该用来养病

讲述者：北京积水潭医院骨科住院医生 李毅（化名）

“病人一有病，排队挂号、候诊、取药都排大长队，动辄就用一天工夫。等待的结果是，只见了医生5分钟，感觉自己没受到重视，怨声载道，这样的情况实在太多了。”北京积水潭骨科医生李毅，这样概括他眼中的“看病难”。

在他看来，“看病难”的直接原因是大多数患者生了病，习惯于盲目找大医院。“但事实上，有些病症不一定要看专家号，有的在县级医院——甚至社区医院，完全可以解决。”

医改专家早已提出，“看病难”现象说到底，是医疗资源配置不合理造成的。大医院有好医生、好设备，这在根本上决定了患者“宁愿协和蹲一天，不愿回县医院”。相应地，大医院的医疗资源被浪费，小医院的医疗资源却没用上。

但在李毅看来，原则上，“三甲”医院应该只负责治疗，不负责养病，养病更多应该是县级医院、社区医院的事。

“一所医院的医疗器械数量和专家人数是有限的，大家都等着专家看病，实质上是患者与患者间在争抢医疗资源，在抢医生。小病占去了专家的一大部分时间，他能留给真正需要的患者的时间，就被大大压缩了。”

李毅医生告诉中国青年报记者，医生们常说“不怕误诊，就怕漏诊”，这也是当前一些基层医院医生身上的“薄弱环节”。“误诊后果很严重，对于疾病的敏感性，基层医生是不够的，而且在诊断无把握的情况下，盲目治疗也是问题所在。”

但在基层医院养病，对患者却是个不错的选择。

“基层医院和大医院相比，床位费便宜，一些药品价格也低。”他说。卫生部公布的《2011年我国卫生事业发展统计公报》显示，基层医院的门诊病人次均医药费用是81.5元，住院病人人均医药费用是2315.1元，住院病人日均医药费用是228.1元；二级医院的这三项费用分别是147.6元、4564.2元、489.0元；三级医院则是231.8元、10935.9元、912.0元。

此外，基层医院也可以发挥中医药方面的优势，副作用小、降成本效果好。在基本社区医疗服务中，采用中药、针灸、火罐、刮痧等手段来处理康复问题，往往“物美价廉”。

我国医改“十二五”规划中提出，争取到2015年，实现“大病不出县”。

怎么做到这一点？

李毅医生认为，这必须提高基层医护人员的专业水平。“只有专业水平能满足病人的需要时，才会有更多患者到社区医院、县级医院就诊。其次，政府要加大投入力度，提高基层医生的待遇。待遇是引进人才的重要保障，人才是提高医疗水平的重要前提。”

而基层医院要吸引人才，必须加大投入，提高“赤脚医生”的待遇。李毅举例说：“我所在的医院，属于北京市很不错的医院，我的收入也就是4000元左右，经济压力已经很大了。说到基层医院的医生，收入在一两千元左右，解决家庭生活也许都成问题。

“在这样的条件下，是不可能要求医护人员提高从业素养、护卫职业精神的。”他说。