医生看医改：“看病贵”医生认为贵在哪？（2）

医生“多点执业”，很多条件不成熟

讲述者：复旦大学附属中山医院副院长 朱同玉

大医院路途遥远、挂号难，患者却越来越多；有的小医院“近在咫尺”，患者却很少。为什么？

“说白了，患者就是冲着好医生、好的医疗条件去的。对医院而言，好的医疗人才是无价之宝。”复旦大学附属中山医院副院长朱同玉告诉中国青年报记者。

而现阶段，让一名好医生“固定”在某家医院，在朱同玉副院长来看，不仅苦了患者，也让医生在负荷增加的同时，收入却不能和工作量成正比。允许医生“多点执业”，被很多医改专家看做是缓解上述矛盾的一个可行方案。

“医生‘多点执业’是一个趋势，我赞成。但坦率地讲，现阶段实现‘多点执业’的很多条件都不成熟，很多配套制度没有完善起来，风险很大，可行性并不强。”他坦承。

所谓“多点执业”，是让大医生、好医生在一定程度上，可以到县级医院甚至社区医院里定期坐诊。按照设想，此举既能让老百姓节省路费，在家门口看上病，也能提高好医生的收入，缓解医疗资源配置不均的现状。

但在医生群体眼里，“多点执业”现实吗？

朱院长告诉中国青年报记者，至少在他们医院，目前还没有医生尝试“多点执业”。“个别去其他医院做手术的情况，也仅仅限于朋友邀请，正式开始‘多点执业’的相关条件还在探索中。”他说。

在他看来，相关条件至少包括：执业医生的工资怎么算？是否要在这个医院注册？社保怎么办？人事编制到底属于哪里？“现在都还没有完善的制度，来作说明。”

“此外，单位领导怕耽误本职工作，发生医疗事故如何分担责任等一系列问题，都亟待解决。”朱同玉副院长说，“其中，最大的困难是人事编制问题，它决定了社保的办理，医生的待遇等，并且能针对一旦出现的医疗事故，作出正确的责任分担。”

此外，县级、社区医院的设备是否合适，也是朱院长担心的难题。他说：“很多大型手术是需要高级的医疗平台和设备的，这样的设备只有大医院有，社区医院、县级医院的设备缺陷，在一定程度上会影响治疗结果，甚至导致医生‘下去了’也无法开展工作。”

在朱同玉副院长看来，真正的“多点执业”范围应该更广，不仅是允许医生下到县级、社区医院中，还可以跨城市、跨大小医院。“医生以后应该成为一个‘自由人’，像律师一样开展工作。”

而要实现这些，必须在医生编制方面建立相应的制度，人力资源和社会保障部门需要有相应的配套机制。“在这些条件成熟的前提下，‘多点执业’才得以真正开展。”他总结道。

对于如何缓解医疗资源分配不合理的问题，医改专家一直在探讨。在朱院长看来，虽然“多点执业”可以缓解这种现象，但治标不治本，要想真正解决问题，还有待“健康守门人”——家庭医生制度在国家层面建立。

想“预约就医”省时间，家庭医生制是基础

讲述者：复旦大学附属中山医院副院长 朱同玉

由医疗资源分布不均导致的“看病难”，困扰着很多患者，短期内又难以扭转。而在欧美国家，由于实行预约就诊制，患者除非急诊，否则预约之后才能来医院找医生。在预约时段内，医生“如约守候”，为你提供专属服务。

此举一可保证患者的时间不被无谓的等待“耗掉”，二能让医生提前对你的病例“做功课”，保证治疗效果，被一些人视作我国医改可供借鉴的方向。

但在复旦大学附属中山医院朱同玉副院长看来，欧美国家能够实行预约就医制的前提，是完善的家庭医生制，“而当前，我国缺乏这个配套制度的支撑。”

他举例告诉中国青年报记者，在欧美国家，患者在非急诊病症下，一般会先打电话给家庭医生的诊所或医院，直接预约家庭医生。过了这道“滤网”之后，需要预约专科医生的患者数，已大为下降。

“家庭医生是全科医生，常见病、多发病甚至妇产科和小儿科，都属于他们的服务范围。如果家庭医生认为有必要，才会建议病人‘转诊’到专科医院，并出具转诊单。”朱同玉副院长说，“病人取得转诊单之后，一般才能给专科医院打电话预约就诊。”

而在我国绝大多数地方，还没有家庭医生这道“健康守门人”，朱同玉副院长认为，这样一来，如欧美医院般的预约制，只能带来“更长时间的等待”，老百姓承受不起。

“我去过英国的医院，他们一个B超就要预约出3个月的时间。英国人一般有自己的家庭医生，很多病症不用去专科医院，需要的话，也能承受长时间等待而不出问题。但我们国家的健康保障服务还没有达到这个标准，几个月的等待，显然是病人无法承受的。”他说。

此外，预约就医制还须严格守时、守约。朱同玉副院长认为，这在现阶段对医患双方未必是好事，也未必能做到。

“在欧美，如果病人想改变就诊时间，一般要提前24小时打电话变更或取消，否则仍需按标准支付医生费用。”他说，“在国内好医生资源紧张的背景下，病人如果没如约前来，浪费的不仅是他的钱，更是医生给别人看病的机会。”他记得就有医生质疑说：“病人约了不来，我等还是不等？我一天本来能看50个病人，结果只约了30个，那富余的时间不是白瞎了？’”

朱同玉副院长认为，“求木之长者，必固其根本”，预约制要建立在家庭医生制之上。“没有这道‘滤网’，就算实行了，也是僧多粥少，恐怕会伴生变相的‘黄牛号’，甚至不及现在的排队挂号公平。”

据媒体公开报道，家庭医生制已在上海等地率先试点，效果不错。朱同玉副院长提示，要确保这一“健康守门人”制度的持续发展，确保家庭医生的待遇是关键。

“提高家庭医生待遇，并不是要求政府一味多拨款，而是要建立市场机制。据我了解，英国年均90%的处方药，是家庭医生开的，他们的收入非常高。如果我们的医保制度作一些改革——比如某个社区一年的医疗保险费用是1000万元，这个钱要靠家庭医生的服务去争取，谁经常做家访、谁能经常为病人提供好的医疗服务，谁的收入自然就高。通过服务的数量和质量决定家庭医生的收入，就能形成一种良性循环。”

医患关系差，可能引导医生治病盯住“短平快”

讲述者：北京大学人民医院胸外科副主任医生 刘彦国

“医患关系紧张，最终受伤的是病人。因为它可能引导一些医生有意无意地‘躲避’危重病人，倾向于很保守的治疗，并且看病盯住‘短平快’。有时，可能会让治病成了‘但求无过’的表面工程、短期工程。”刘彦国医生这样概括他眼中医患对立的“毒果”。

刘彦国医生告诉记者，医患关系不好，首先会引导一些医生“挑病人”。“当手里同时有几十个病人的住院条时，那些危重的、年纪大的、身体不好的、并发症多的、手术难度高的病人，就可能被‘婉言相拒’。”

他表示，在一些专科医院，这种现象相对更明显，由于其本身的辅助科室不好，更倾向于接收简单的病人。“所谓‘简单’，就是手术好做的、偏早期的、病变比较小的、年龄比较轻的、身体底子好的。这样，病人能很快出院，家属高兴，医生也没有被骂、被打的危险。医患双方‘皆大欢喜’，问题是被‘挑出去’的病人怎么办？”

让治疗变得小心翼翼，是刘彦国医生眼中的第二个“毒果”。因为“医生常常会把医疗的风险性搁在第一位，而将疗效搁在第二位，这不正常”。

他举例告诉记者，在给肺癌病人做化疗时，如果严格按体表面积算，某种药用到150毫克，疗效是非常确切的，但150毫克显然提高了严重毒副作用的风险系数。“这时，医生会怎么选？如果医患双方很好沟通，对于毒副作用彼此有‘共担’意识，那么，肯定要首先保证疗效；但如果遇到比较‘矫情’、难以沟通的家属，很多医生会以‘不出事’为首要原则，把剂量适当降下来些。”在刘彦国医生看来，医疗的首要目的应该是疗效，“为了所谓的‘安全’而减少剂量，对病人是好是坏？难说。”

保守不止体现在用药上，刘彦国认为，它甚至让医生对病人说话，都越来越像“外交辞令”。

“比如放在10年前，当你肺里有个小结节时，如果有90%的把握是良性的，医生会告诉你‘没事，记得3个月后再做个CT，观察一下就行’。这对病人是极大的宽慰。”但在医患关系紧张时，越来越多的医生不再用这种“担风险”的说法了，他们会考虑到哪怕1%的可能性，把一切小概率事件都说给你听，以免被“算后账”。

“当你检查了一大通，医生还只用‘可能是……也可能是……’的句式时，病人会怎么想？其实，医生比病人更怕‘误诊’，为了不惹麻烦，只有用排除法‘买安心’。”

然而，刘彦国医生眼中最大的医患对立“毒果”，恐怕是治病在一些医生那里，正在变成面子工程、短期工程。

“拿我们常做的肺癌手术举例吧。医生在给一个肿瘤病人做手术时，如果肿瘤与周围结构‘粘’得比较紧，一个职业精神比较强的医生，会非常仔细地剥离肿瘤，一定要把它切除干净。但代价是手术时间长、创伤面大，而且会增加术中大出血和术后迟发出血的风险。这时，如果病人家属不好说话，对这些副作用和风险性全然不理解、不接受，有的医生宁愿安安全全地把肿瘤剔除下来，手术时间短，病人创伤面小，术后恢复还快，病人和家属都能高高兴兴地回家。”但是，后者可能过3个月肿瘤就复发了，而前者，也许3年都不会复发。

“3个月还是3年，对病人性命攸关。当治疗被迫成为面子工程、短期工程时，谁之过？谁受害？”刘彦国忧心忡忡地反问。

舆论环境苛刻加剧医生流失

讲述者：天津某三甲医院住院医生 钱江（化名）

“学医，你后悔么？民生多艰，医患积愤，当善良一点又一点因冷漠和怀疑消退，当生命一次又一次受暴力和野蛮的威胁，你还有什么坚持下去的理由？”这是一位医生目睹频发的“伤医”事件后，在自己的微博上抒发的慨叹。

频发的“伤医”案不仅令一些医生心寒，也导致不少医学生不愿从医。一项媒体调查显示，八成医生表示不愿让后代从医，未来的优秀医生可能正在“流失”。

在天津某三甲医院的年轻医生钱江看来，职业“悲观情绪”在他身边的同事和实习学生中，“比例非常高”。“甚至有因为失望、担忧而不再从医的。”

谈起当下的医患关系，钱江认为，医患关系紧张不是单方面的原因。“我承认，确实有一部分医生的工作态度和方法有问题，但多数医生主要是因为工作负荷量太大。”

钱医生告诉中国青年报记者：“其实，全国大多数医生的工作强度基本上是一样的。每天的工作量巨大，从上午7点半上班开始，到干完活，一般很少有准点下班的时候，很多情况还需要加班。如果碰上值夜班，24小时上班则是常事。作为一名医生，没有一个完整的周末恐怕是所有从医者最无奈的。在这样高负荷的工作状态下，医生对自己的每项工作还必须细致、细致再细致，因此，医生的健康问题已经成为一个不容忽视的群体问题，很多临床医生基本上处于亚健康状态。医生需要被理解。”

在钱江看来，另一个造成医患关系紧张的重要因素，是老百姓对医生的收入存在误解。

“医生这一行，对专业素质的要求非常高，并且所需的学历越来越高。”他告诉记者，他身边的本科生毕业基本上找不到工作，多数医院都要求有硕士、博士学历，尤其是三甲医院。从医学院毕业到真正开始工作，即独立值班、管病人，都在三十一二岁以后。

“在天津，我刚工作的工资也就是2000元左右，高收入的医生，差不多都是45岁以上的年龄了。”他说，“比较而言，其他行业可能本科毕业就能去工作，干到30几岁，或许已经是中层，收入可观，至少养家糊口的压力不如从医者大。医生的投入和产出，在很大程度上不成正比。这也是我和我身边的同事，不愿让自己的后代从医的原因之一。”

钱江告诉记者，他认为医生的流失现在还显现不出来，但10年后，恐怕医护行业的人才流失“会让人震惊”。“那时就不是看病难、看病贵的问题了，是没有人看病了，花多少钱也没有医生看病了。”他非常担忧地说。

据硕士毕业刚满4年的钱江观察，现在很多院校的医疗专业，已经出现了“高考招生招不满，即使勉强招满，也没有特别优质生源”的局面。

“加上现在的医疗环境，刚毕业的医学生严重缺乏适当的临床锻炼，医院和上级大夫无法放手让年轻医生进行从理论知识到实践技能的转变，从业时间自然要‘延后’，这样的结果无疑又造成了一个恶性循环的医疗环境；当有经验的老医生逐渐退休，年轻医生又接不上时，就可能造成医疗技术和优秀人才断层。”

要解决医护人才流失问题，钱江认为，国家加大投入是首要的。“公立医院既然有个‘公’字，就应该具有公益性质，由国家出面扶持，而不是自己去追逐利润。现在，国家对医疗方面的投入偏低，医院为了自身的生存和发展，不得不‘以药养医’。”

他认为，只有医生的待遇与其劳动价值相匹配以后，医生才会愿意付出更多时间和精力来悉心对待患者。

“舆论环境也很重要。现在很多人质疑医生、为难医生，一大原因是公众不了解这个行业，而个别媒体的‘挑动’、‘渲染’，又造成医生形象下降。”他说。

“我觉得医患关系整体上是好的。在最容易‘医患冲突’的急诊室，我遇到的绝大多数人都明辨是非。其实到了医院，病人对医生的尊重与依赖是很明显的。个别不通情理的人肯定有，但各行各业都会遇到这样的人，几率差不多。只是医患矛盾被渲染得多了，让人特别注意了其中‘冲突’的一面。”