奥巴马式社会福利改革还能走多远

英国伟大的文学家狄更斯曾在他的名著《双城记》中写道：“这是最好的时代，这是最坏的时代；这是智慧的时代，这是愚蠢的时代。”对于那些长期以来期待社会福利改革的美国民众而言，这样颇具反讽意味的警句恰是他们所处时代的真实写照。

两个月前的大选日，奥巴马的胜选标志着民主党的社会福利项目和医疗改革得到了大多数选民的拥护，罗姆尼誓言废除奥巴马医改法案的许诺随着共和党的败选而烟消云散。但是随即众议院议长博纳就接替罗姆尼，同白宫和国会中的民主党领袖打起了政治擂台。在历时两个多月解决“财政悬崖”问题的谈判中，博纳和其他共和党议员们不断要求民主党在削减政府开支特别是社会福利项目上做出妥协，以换取在减税问题上讨价还价的余地。

社会福利，已然成为了美国民主共和两党政治缠斗、白宫同国会政治博弈、福利受益群体同医疗等特殊利益集团政治抗争的核心舞台。不仅如此，社会福利更成为左右美国财政和经济走向的最紧迫问题。

许多美国民众都认为美国是当今世界上最富裕的国家，如同美国的政治家和媒体曾经向他们宣传的那样。但是就是这样一个富裕的发达国家，每七个人中就有一个缺少医疗保险，而这一群体的绝对数量足足有四千万，是加利福尼亚州和马萨诸塞州的人口总和。如果按照世界卫生组织的标准，世界主要的发达国家按照医疗保险水平排名，美国仅仅位列第37位。唯一一项名列前茅的指标竟是同等医疗福利下的医保花销。美国的社会福利，特别是医疗福利不仅不如世人想象般的优越，反而处于相当窘迫的境地，而且长期以来医疗改革每取得任何一点进展都异常艰辛。

一百年前，当美国深深陷入大萧条的极端困难时刻，富兰克林·罗斯福总统的“新政”中推出了全新的社会医疗保险，成为今日美国社会医疗保险制度的发端。上世纪六十年代的民权运动促使林登·约翰逊总统签署法案，正式推出服务于老年人的社会保险（Medicare）和旨在帮助低收入群体的医疗补助（Medicaid）。这些与社会保险（Social Security）一起构成了美国的社会福利项目。

遗憾的是，近几十年来，美国的社会福利改革的进展总是未能与国家财政力量的健康状况以及足够的改革政治意愿相协调。换句话说，美国往往是在不恰当的时间和不恰当的环境下做出了不尽合理的抉择。

克林顿政府尽管在第二任期中历史性地实现了数十年来美国财政难得的预算平衡，却在推进全面医疗改革方面功亏一篑；小布什政府通过了充满争议的处方药改革方案，一定程度推动了医疗改革，却与此同时实行了巨额的减税计划使得美国政府债务不断激增，社会保险资金不断被借用于弥补联邦财政开支漏洞；奥巴马政府面临空前的金融危机和经济衰退难题，在巨额国家债务和政府预算赤字的情况下进一步寻求全面推进医改的大量资金。

纵观美国的社会福利改革历史，在握有足够的经济资源的情况下往往缺少合理的行动导向和足够的政治共识；而在雄心勃勃的政治意愿主导下，拮据的财政状况又使改革陷入“巧妇难为无米之炊”的困境。

奥巴马就任总统以来，社会福利改革日益成为两党政治较量的核心问题。在2012年的大选中，围绕医保的尖锐政治辩论就持续不断，而这一争论在未来几个月会因美国债务上限和联邦开支削减的问题而更加激烈。共和党势必凭借国会众议院的多数优势向奥巴马和参议院发起连番政治攻讦。庞大的社会福利项目何去何从，将在不断地政治争吵中见分晓。

如果说在社会福利项目的选择、覆盖规模和获取资格方面，民主与共和两党之间的政治争斗主要体现的是双方在意识形态方面的分歧的话，那么双方在财政开支的困境和未来社会福利的经济前景问题上则有着更多的共识。美国正在面临越来越严重的社会福利扩张所产生的财政压力，并有可能触发债务的井喷而使得美国政府丧失经济活力和行动能力。

美国的政府开支通常可以划分为六个部分，包括：医疗保险、医疗补助、社会保险、军事开支、其他政府项目开支以及债务利息。前三个部分属于强制性开支，一般的美国公民都有权利享受这些福利。第四和第五项开支属于自由选择性开支。以往，社会福利开支只占财政预算的三分之一左右，而如今这一比例已经上升到了三分之二，而且呈现进一步扩大的趋势。受此影响，美国的国防开支以及包括教育、交通、基础设施建设在内的公共项目都将受到削减。

由于采用更为先进的医疗技术和昂贵的药物，以及医生、护士和医疗科研机构的开支增加，医疗保险的价格持续上涨，社会福利项目自身变得更加昂贵。更为糟糕的是，二战之后涌现出的“婴儿潮”（出生于1946年至1964年的美国人）将在未来二十年内达到65岁的法定退休年龄，届时超过8000万人将具有享受医保的资格。目前大约14个劳动者供养一个退休者，到了2025年这一比例将变成2个劳动者供养一个。老龄化的日趋严重将使得社会福利项目面临极具增加的支出压力，原本为联邦其他开支提供资金支持的社会保险将从净收益转为净支出。如果任由这种情况发生，则未来的几十年内，美国的全部财政开支将都用来支付社会福利以及债务利息，而且如此庞大的社会福利项目有朝一日也面临着破产窘境。

共和党议员一直在抨击奥巴马政府推行西欧式的社会福利改革，并且用“奥巴马医保”（Obamacare）这样的字眼讽刺美国的医保法案，但是他们也不得不清醒地意识到美国民众未来也离不开社会福利项目。

对于美国民主和共和两党而言，这不仅仅是一场争夺选票的政治博弈；对于整个国家而言，这也不简单是一场考验如何平衡预算的脑力风暴；对于美国民众而言，这也不是一场从医疗行业抢回自己权利的政治运动。实际上，这是一场事关美国政治、经济和社会活力的全方位考验，在目前这是一场日益恶化着的危机。

亦如狄更斯所言：“这是信仰的时期，也是怀疑的时期；这是光明的季节，也是黑暗的季节。”站在第二任期的起点上，面对着构成更加多元化的国会，奥巴马必须首先寻找到达成两党共识的途径，带领美国走出这场危机，重新恢复社会福利重压下的美国活力。