跟着古巴学医疗体制改革

古巴的5岁以下儿童死亡率和女性预期寿命分别为7‰。和80岁，与美国（8‰和80岁）、加拿大（6‰和83岁）等发达国家的指标接近，而2004年古巴的人均GDP为2 797美元，仅为美国的7％和加拿大的9.1％。在哥伦比亚、秘鲁和巴西（2004年这3个国家的人均 GDP分别为2 081美元、2 230美元和 3 541美元），其收入水平与占巴接近，而这3个国家5岁以下儿童的死亡率分别为古巴的3倍、4.l倍和4.9倍；女性的预期寿命则分别比古巴少3岁、7岁和6岁。2004年，中国的人均GDP为1270美元，同期中国的婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和女性预期寿命分别为23‰、27％和74岁，而古巴的数据分别为6‰、7‰和80岁，各项健康指标均好于中国。

古巴的经验对财富决定健康的论点提出了挑战，人们不再迷信高成本医疗技术。20世纪90年代，即使由于苏联解体、东欧剧变及美国加紧实施经济封锁而导致古巴近10年的经济困难时期，古巴的医疗卫生体系仍保持着活力，国民健康整体水平仍有所提高。与此形成鲜明对照的是，在20世纪80年代"失去的10年"中，由于受债务危机的困扰和IMF推出的削减医疗成本政策的影响，其他许多发展中国家的经济发展面临重重困难，对其医疗体制的公平与效果产生严重影响，国民的健康水平日益下降。

古巴实行公立医疗体制，医疗融资完全依靠国家税收，医疗供给禁止私人进入，所有医务人员都是政府雇员，每个公民都享有获得免费的预防、治疗、康复等服务的权利，这与中国在计划经济时期的医疗体制相似。在古巴，国家承担医疗服务的全部责任，医疗服务的公平性、医疗服务的全民覆盖这些医疗体制的原则得到普遍认可。国家优先提供基础医疗服务，鼓励居民积极参与，重视妇女和儿童的健康服务，强调对老年人的关爱，加强疾病预防工作，控制慢性的非传染性疾病和传染性疾病的蔓延，其中社区一级的初级医疗投资对健康的贡献率最大。家庭医生和社区联合诊所组成的基础医疗是医疗体系的核心，家庭式住院治疗受到鼓励。下面，笔者从医疗供给和医疗需求的角度，分析古巴医疗体制运行中的医疗配送体系和医疗融资体系。

占巴的医疗配送体系建立在国家、省和市三级基础上，与国家行政区划保持一致。公共卫生部是国家医疗卫生工作的代理机构，提供基础医疗、二级医疗和三级医疗的服务，开展公共卫生和疾病预防工作，促进医学教学和研究。由人民政权代表大会负责监督医疗体系的运转。严禁私人提供医疗服务，从基础医疗服务到药品进出口都由国家供给，整个医疗配送体系保持了严格的公立性。在这一点上，古巴的实践与世界上其他国家的观念截然相反，它们认为，私有化是保证高质量医疗服务的唯一因素。

以家庭医生和社区联合诊所为核心的基础医疗在古巴医疗体制中得到优先发展，也是提高国民健康水平的关键所在。1984年古巴开始推广家庭医生（类似于欧美国家的全科医生）计划，中央计划推动了这项改革的顺利完成。1987年，22％的古巴人拥有家庭医生，1990年这一比重升至47％，1995年增至95％，2003年达到99.2％。每位家庭医生负责120个家庭的医疗服务，还负责约600－800个居民的疾病预防（注射疫苗）、药物治疗、康复训练及健康方面（如吸烟、饮酒、饮食和锻炼）等的宣传教育工作。每位家庭医生设固定诊所，配1名护士。虽然病人有固定的家庭医生，但他也可免费咨询其他医生。家庭医生计划极大地提高了医疗服务的公平性和便利性。目前，45％的医生是家庭医生，每年97％的医学院毕业生充实家庭医生的队伍。

社区联合诊所也是基础医疗服务的重要一环。每个地市平均按3万人的规模分成若干个社区；每个社区设1个联合诊所；每个联合诊所一般由10－12名家庭医生组成。每个联合诊所一般都提供儿科、妇科、内科等专科治疗服务并提供化验、急诊等服务。1976年，古巴14个省的169个地市被分成若干社区，各社区均有各自的联合诊所。同基础医疗相比，古巴城市和农村地区的综合医院（二级医疗）和专科医院（三级医疗）的基础较薄弱。由于美国的经济封锁，古巴难以从国外大量进口医疗设备，目前，古巴90％的医疗设备是从德国、荷兰和巴西进口的。

古巴通过不断增加医疗服务人员和设备来保证其医疗配送体系的顺利运转。20世纪80年代，古巴的医院床位年均增加 2 800张，从 1980年的53 417张增加到 1990年的 77 000张；与此同时，医生和牙科医生的数量增加了1倍。1990－2003年，医生数量增加了76％，牙科医生增加了46％，护士和护士助理增加了16％，技术人员和助手增加了31％。其中，1990年家庭医生覆盖了46．9％的人口；2003年已占99.2％。在经济处于困难时期的10年间，医疗服务人员增加了36％。2003年古巴每千人拥有6名医生，其中2.9人是家庭医生；每千人拥有7.l名护士。

古巴的医疗费用几乎全部由政府资金支付，即使在20世纪90年代经济处于困难时期，政府仍不断通过税收支持医疗融资，包括支付医务人员的工资。国家税收支持的融资体制保证了古巴医疗体系的全民覆盖、免费和公平，是古巴高水平健康水平的保障。2002年，古巴GDP的6.3％用于支付医疗费用，占全部政府预算支出的11.8％，其中国家外汇（美元）主要用于进口医疗设备、医疗物资和药品。

政府非常重视对健康的投入，1990年20．08％的GDP用于健康和教育等社会计划，高于日本、澳大利亚、美国等高收入国家，是拉美国家的1倍（拉美国家用于社会计划的投入占GDP 的10.4％）。1997年，古巴总的医疗费用为l.25亿比索，占当年GDP的6.7％，相当于人均139美元，其中，税收负担的融资占5.5％，家庭负担的医疗支出占1.2％。从1990年起出现了私人负担少量医疗费用的现象，主要用于支付门诊处方药，及用于支付听力、牙科、整形外科、轮椅、拐杖等的医疗设备。而2006年，中国总的医疗费用占当年GDP的4.67％，其中税收支出占0.85％，个人自费占2.3％。