跟着古巴学医疗体制改革（3）

四、古巴医疗体制的经验对中国的启示

中国实行医疗体制改革30年来，政府全面放松了对医疗的干预和控制，更多地依靠市场化和商业化手段，出现了较严重的问题。2006年在中国社会科学院有关研究单位所做的"中国当前社会问题调查"中，58％的被调查者认为，当前最紧迫的社会问题是"看病难，看病贵"。而同样作为中低收入国家的古巴，其医疗体制达到了当初设计的医疗服务的全面覆盖、全民医疗的公平获得以及国家税收保证免费的医疗供给等目标，最终实现了医疗健康是公民基本权利的承诺，因此古巴的经验对中国具有借鉴意义。

第一，医疗体制的公平性是中低收入国家的首要目标。从医疗供给和需求两个方面保证公平是提高整体健康状况的基础，依靠政府税收融资、减少自费支付方式是保证医疗融资公平的关键；医疗可获得的公平是医疗配送公平的重要表现。古巴在克服医疗服务获得的资金和地域障碍方面作出了巨大努力，根据不同的地区和人群对资金和服务进行积极的再分配，保证医疗体系的机会公平。同时实现全面免费医疗、孕产妇免费产前检查和专业接生以及儿童免费疫苗注射等措施，保证结果公平。古巴在经济困难时期，虽然很多物资严重短缺，但没有发现有关医疗服务和医疗资源取得方面的不平等事例。而中国改革开放30年，经济规模增加了10倍，人均收入迅速提高，卫生费用投入也超过世界平均水平，但却忽视了医疗体制的公平性，在世界卫生组织对191个成员国的医疗卫生融资和分配公平性排名中，中国位于第188位，居倒数第4位。公平性的缺失是导致中国健康状况的改善与卫生费用投入增长不匹配的关键。

第二，通过市场手段或私人服务来提高医疗服务效率的观念受到挑战。古巴的经验表明，过多地偏向私人部门会限制医疗服务的正外部性，同时损害医疗体制的公平性。禁止医疗市场的私人进入，有效地防止了本身就缺乏资金的医疗体系陷入盲目发展高成本的专科和大型综合医院以及昂贵药品的陷阱。国家公立医疗系统能够保证有限的资金，优先发展低成本高效率的公共卫生、预防医疗和基础医疗。同时，面对公立医疗供给的生产效率低之类的弊端，古巴政府积极推行治疗程序指导措施、基础药品目录供给以及医疗质量监督机制等措施。而中国在进行医疗体制改革过程中，为了消除公立医疗体制带来的低效率问题，引入市场手段，逐步对私人开放医疗服务市场，却带来了医疗服务正外部性减退，从而威胁到了医疗获得的公平性。

第三，以家庭医生和社区联合诊所为核心的基础医疗是医疗体制成功的基石。基础医疗是古巴高水平国民健康的保证，同时具有广泛的可获得性和社会公益的正外部性。在计划经济时期，中国同样也重视初级卫生体系的建设，在农村开展"合作医疗"，推广"赤脚医生"以及群众性的"爱闰卫生运动" 等措施，是中国医疗卫生事业取得巨大成就的宝贵经验，得到了世界卫生组织的认可。但随后开始的医疗体制改革，放弃了对初级医疗的资金支持，这是目前健康和医疗状况不甚理想的原因之一。古巴的经验再次证明，必须依靠政府投入，大力发展基础医疗，这是低成本高效率的必经之路。中国有条件依托计划经济时期遗留下来的农村乡镇卫生院和城市社区医院，大力发展基础医疗，重建完善的公立初级医疗卫生服务体系。至于古巴家庭医生的经验，考虑到中国人口众多的国情，需要进一步研究。

第四，医疗配送体系和医疗融资体系统一或分离的重新讨论。从20世纪中期起世界银行提出了医疗供给（医疗配送体系）与医疗需求（医疗融资体系）适当分离的观点：一方面可通过国家税收或社会医疗保险等手段保持医疗融资的公立性，另一方面可将私有化或市场化引入医疗配送体系，达到提高效率的目的。通过分离医疗体制的配送和融资体系，来兼顾医疗体制的公平与效率。古巴坚持了公立的医疗配送和医疗融资体系，虽然它的医疗体制也存在低效率的问题，但保持了医疗体制的完整和统一，在重视公平的基础上，也同样有效地兼顾了效率。20世纪五六十年代，中国也曾经实行医疗服务供给与国家公共资金融资的统一计划的公立医疗制度，在公共健康方面取得了一定成就。而在医疗体制改革进程中，一方面将市场手段和私人方式引入配送体系，在医疗供给部门推行商业化和市场化管理，企图通过市场化来解决低效率问题；另一方面，国家财政也逐渐退出融资体系，居民自费的比重不断上升。2003年中国城镇地区以税收融资支持的医疗费用仅占全部支出的10.6％，雇主与雇员共同支付的医疗保险支出占31.2％，而个人筹资的医疗保险和居民自费比重则高达50.4％。可以说，中国在试图将效率带入医疗供给市场的同时，却放弃了医疗融资的公平。

第五，广义的国民健康概念要跳出医疗的范畴。不能孤立地看待医疗问题，医疗体制只是决定整体国民健康的重要因素之一。社会经济的其他方面（如教育、住房、供水、卫生状况、营养状况以及交通状况等）的公平和效率，同样对国民整体的健康状况产生影响。1959年革命胜利后，古巴就开展了全国扫盲运动、饮用水改造工程以及环境卫生的改善，实现了全社会就业和义务教育，古巴的住房制度也采取半市场化，在保证人人有基本住房的条件下，由国家限定价格进行房屋交易。公平、安全和低风险的社会经济环境，是古巴医疗体制得以成功运转的基础。20世纪五六十年代，中国也曾经在教育、住房、环境卫生、农村地区饮用水改造等方面作出努力，同样取得了令世界瞩目的健康成就，这个时期与古巴的发展非常相似。但改革开放30年后的今天，中国的国民健康状况与社会财富高速增长不相匹配，例如全国性的传染性疾病仍是危害健康的隐患，传染性疾病导致死亡的比重占23％，而古巴只占10％。

人人有基本住房的条件下,由国家限定价格进行房屋交易。公平、安全和低风险的社会经济环境,是古巴医疗体制得以成功运转的基础。20世纪五六十年代,中国也曾经在教育、住房、环境卫生、农村地区饮用水改造等方面作出努力,同样取得了令世界瞩目的健康成就,这个时期与古巴的发展非常相似。但改革开放30年后的今天,中国的国民健康状况与社会财富高速增长不相匹配,例如全国性的传染性疾病仍是危害健康的隐患,传染性疾病导致死亡的比重占23%,而古巴只占10%。