跟着古巴学医疗体制改革（2）

古巴的医疗体制可以通过效果、效率和公平的3 E体系来评价。医疗体制的效果主要表现在健康状况的提高。医疗体制的效率，可以从宏观效率和微观效率两个方面加以评价：宏观效率是指国民收入中的医疗支出对健康的贡献率；微观效率则是从生产效率和分配效率来分析医疗体制如何最大化生产和配置资源的能力。医疗体制的公平，是从机会公平和结果公平两个角度评价的，机会公平关注付款能力，要求从支付开始按照个人意愿进行调节；而结果公平则遵循受益原则，根据最终受益情况进行分配，谁受益谁支付，且支付金额与最终收益相对应。

微观效率从生产效率和分配效率两个角度，分析医疗体制如何最大化生产和分配有限的资源。生产效率即内部效率，是指在既定的投入下得到最大产出或在既定的产出下付出最小成本，技术是生产高效率的前提。分析医疗体制的生产效率，可以从医疗人员的结构（医生与护士之比）、医院管理的效率（病床使用率）、医疗供给部门的合作协调效率以及医疗人员的激励机制等方面来分析。

从医疗人员结构角度分析，医疗人员的成本与产出的差异决定生产效率的优劣，护士的成本低于医生，家庭医生的成本低于专科医生。古巴医疗体制中更侧重于成本相对低的医疗供给，使医疗体制达到较高的内部效率。2003年，古巴每千人拥有6名医生，7.1名护士，医生和护士比为1：1.18；而中国每千人拥有1.4名医生，0.99名护士，医生和护士比则为1：0.71。在古巴的医生中，家庭医生占47％，专科医生占53％。

从医院管理效率角度分析，医院病床使用率指标能部分反映出生产效率的高低。古巴医院病床使用率为71％，这一比重与一些西欧发达国家接近（如荷兰为61％，瑞士为84％）。2006年，中国的病床使用率也达到72．4％，呈现出较高的生产效率。从部门协调合作角度分析，古巴依靠统一计划的公立医疗体制，不可避免地带来中央与地方部门的需求错位和时间延迟等低效率。为了克服出现的低效率，古巴政府不断致力于中央与地方的分权改革，并不断提高信息沟通能力。从医疗人员的激励机制角度分析，政府雇用医务人员的公立医疗供给体制，虽然有效地克服了市场机制可能带来的"供给诱导需求"、自我推荐治疗等低效率现象，但医生对病人缺乏耐心以及治疗的主动性差等低效率问题仍还存在。

分配效率即外部效率，指如何更有效地分配稀缺的医疗资源。首先，根据成本-效率原则提供医疗服务，例如古巴99％的儿童接受了完全的扩展免疫计划，这种疾病预防性质的医疗供给，其外部效率最高。其他措施包括推广标准化治疗方法，并且向居民提供由国家出资的904种基础药品。其次，重视对公共卫生和基础卫生的投入。公共卫生体系依托于基础医疗体系，并且融合到全国统一的医疗服务配送体制内，例如家庭医生不仅负责疾病治疗，还同时具有疾病预防、卫生防疫、健康教育等公共卫生的职责。

（三）公平

社会整体公平是医疗体制公平的基础，30多年来，古巴政府努力缩小收入差距。在古巴，最高收入者的收入仅是最低收入者收入的4倍；而在中国，2005年城镇家庭最高收入者的收入是最低收人者收入的9.2倍。1962年，古巴的农民收入是工人收入的49.1％，1986年这一比重上升到95.6％。在社会平等的基础上，古巴从机会和结果两个方面实现了医疗体制的公平。

机会公平的目标是保证医疗服务供给能达到医疗需求的最低标准。由于医疗资源的稀缺性导致医疗供给无法满足需求，因此就需要根据付款能力，尽量保证每个人公平地获得最低标准的医疗服务。古巴相对充足的医护人员，特别是家庭医生的供给，避免了因收入差距造成的享受医疗方面的不公平；而根据人口划分的健康社区，也消除了城乡差距和地区差距可能造成的医疗获得的不公平。结果公平是根据最终收益原则，在富人与穷人之间重新分配医疗资源。医疗费用的自付方式是累退的，而国家税收融资则是最有累进性质的支付方式，从最终受益情况上达到了结果的公平。古巴 83％的医疗融资来自税收，有限的自费被安排在少量的共付设计中。而2003年中国城镇地区以税收融资支持的医疗费用仅占全部支出的10.6％，自费融资方式占整个医疗费用的44．8％。古巴是为数不多的真正实现全面医疗覆盖的发展中国家，例如，100％的城市和农村妇女都得到了产前照顾和专业人员的接生服务。