适应经济发展新常态深化社会保障制度改革（4）

四、充分发挥市场机制作用，改革医保行政管理制度

充分发挥市场经济在资源配置方面的决定性作用是本届政府适应经济新常态、引领经济新常态的重要举措。“两定三目录（定点医院、定点药店、基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施标准）”是自医疗保险制度改革试点以来一直实行的五个行政管理措施，被医保管理机构视为控制医疗费用合理支出、实现医保基金收支平衡的重要抓手。如果再加上医疗保险药品的定价、招标和基本药物、低价药清单等，就成为目前政府管控医疗保险的九大行政手段。这些行政管理措施对保障参保人员的基本权益、控制医疗保险费用的合理支出、保证制度的稳健运行发挥了重要作用，进入全民医保时代后我们要进一步改革和完善这些政策措施。

（一）定点管理要从准入审批转向医疗服务过程的监管。比如定点医院审批制度，在医改试点和扩面阶段，参保人数分别只有几千万和两亿多。为了保证参保人的就医和医疗服务管理，实行就近选择定点医疗机构是必要的。现在已经全民参保了，从方便参保人的角度看，定点范围要足够多，以满足参保人在统筹地区范围内自主选择就医，还包括逐步方便异地就医；从医疗机构的角度看，医院都是按照规定的资质和标准设立并经过国家卫生行政管理部门批准的，在全民医保下，如果不能被定点，那它还能为谁提供医疗服务呢？又如何生存和发展呢？从医保管理的角度看，过去的定点管理主要是准入管理，随着医疗保险管理的细化和服务内容的增加，仅有定点的准入管理是不够的，更多的是协议管理如医疗保险费用结算、医疗保险服务等协议。定点药店也存在类似问题。所以，应当改革定点医疗机构以及定点药店的行政审批制度。可以把医疗保险定点医疗机构和药店的准入标准纳入卫生和药品监管部门规定的设立医疗机构和药店的资质中，将定点医疗机构和定点药店的行政审批制改为备案制，让参保人根据医疗机构的服务质量选择他的定点医疗机构，这样做有利于医疗机构脱离行政的保护，迫使他们通过改善服务、提高质量吸引患者就医、购药。医疗保险经办机构把精力更多的用于和医疗机构的协议管理上来，细化医疗保险费用支出和服务项目管理。

（二）整合各类医疗保险药品目录。过去按照不同人群分别建医保制度，形成了各自不同的用药目录，包括卫计委制定的基本药物目录、人社部制定的基本医疗保险药品目录和国家发改委制定的低价药品清单，还有各省市根据国家目录制定的地方基药目录和医保目录，除此之外还有军队用药目录和其他目录等。全民医保后，尽管同一地区不同参保人群的医疗保险基金支付比例不同，但他们的用药范围以及医疗服务项目等不应该有区别。另外，目前的目录审批办法使得医药企业常年忙碌于全国各地各种目录的申报、参加各种评审、疏通各方关系，负担很重，也容易滋生腐败。所以，要尽快整合各类药品目录。目录的范围要适应全民医保的用药需求，要改进定期评审的办法，使那些更加安全、疗效更好的新药尽早地用于患者。关于药品目录管理还有一种观点，即将现有的准入法改为排除法，理由是随着目录范围越来越宽，排除法更加简便易行，管理成本也低。哪种方法更科学，建议加强研究。

（三）改革医疗保险药品定价和招标制度。国务院已经做出药品价格改革的决定并正在制定具体办法。我不太赞成目前社会上把价格改革理解为放开价格的说法。即使是在那些所谓的完全市场经济国家，也不是放开价格不管，只是政府管控价格的方式不同。我们的价格改革是要将以前的政府定价改为市场价格的监管，即价格由市场决定，但政府要对市场价格实施成本调查和监管，对那些影响市场公平竞争的、实行价格垄断的、哄抬物价的给予严厉打击。所以，价格改革的核心，一是回归市场决定价格的本来属性，二是政府变定价管理为市场价格监管。价格改革后，政府的责任不是轻了，也不是没了，而是更重了。前一段时间在药品价格改革的讨论中有一个关于医疗保险支付价格的概念出现并引起一些争议。所谓“支付价格”是一个很不准确的概念，不能把按价格支付简化为支付价格。价格是商品交易过程中双方共同认可的商品价值的货币形式。无论有没有政府定价，价格都是存在的。我们不能因为要取消政府定价，就把由社保等部门采取购买服务方式支付的医疗保险项目费用叫作支付价格，就像不能把保险公司的赔付叫作赔付价格一样。现在大家都在关注药品招标办法改革的动向，因为药品招标的核心是招标价格，实际上是发改委定价基础上的二次定价，而且招标是医疗保险药品进入医院的必经门槛，如果招标办法不改革，药品价格改革的作用就会大打折扣。现在社会上对药品招标意见最大的是认为招标的行政干预太多，要求按照招标投标法的规定，公开、公平、公正的进行招标，任何单位和个人不得以任何方式非法干涉招标活动。