基层分级诊疗推行中的问题和困难及其成因（2）

产生这些问题，笔者分析主要原因有十个：

一是政策变化、地域和经济上优势导致就医观念变化。2000年卫生改革推出了“点名医疗”，即患者选择医院，患者选择医生的就医模式。由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，而笔者调查的某试点市正好处在交通便捷，毗邻大城市的优越地理位置上，加上本地区历史上一直属于矿产区，当地农民经济上相对比较富裕，在就医消费上比较放得开，医保报销比例的差别不能制约患者到上级医院就诊的强列愿望，他们愿意出高价选择到省市级医疗机构就医，接受更优良的服务。

二是专业技术人才短缺，人员断层。某市的14个乡镇卫生院拥有编制人数1132人，截止2015年底实有在岗人数1241人，其中卫生技术人员1099人中，执业（助理）医师360人，占比32.8%，执业（助理）医师中，注册为全科医学专业的人数32人，取得全科医生培训合格证的人数58人，合计90人，占比8.2%；本科117人，占比10.65%，其中第一学历为本科16人，专科591人，中专及以下403人；获得初级职称669人，中级412人，副高30人。基层卫生院人员学历、知识、年龄结构不合理，具有执业资格的专业技术人员紧缺，人才招聘困难，临床专业基本上招不到本科毕业生。

三是设备陈旧落后，医疗服务能力不足。2015年14个乡镇卫生院拥有万元以上的医疗设备362台3946万元，多为淘汰老旧设备。其中10万元以上设备仅有57台，10万至50的设备46台，平均每个乡镇2--3台，50万元以上设备11台，主要集中在经济条件较好的几个乡镇卫生院。编制床位921个，实有床位854个，院均61个，部分乡镇床位使用率不到50%，只有个别乡镇达到了100%。近三年乡镇卫生院的门诊人次逐年上升，但住院人次却连年下降，基本上处于挂号看病做检查，开个处方去拿药的状态，乡镇卫生院基本医疗功能日益弱化。乡镇卫生院门诊收入和住院收入比例超过四六开。 2013--2015年门诊收入分别占医疗总收入的占比高达41.93%、39.5%、41.03%。医疗业务收入中，药品收入和检查收入占比接近60%，治疗收入和手术收入不足25%。

四是人员待遇偏低，缺乏激励约束机制。乡镇卫生机构近三年人均年工资总额为3.9万元、6.7万元、4.7万元，人员支出比率为44.1%、57.6%、54.1%；公用支出比率为55.9%、42.4%、45.9%。虽然人员支出占比已超过一半，但基层卫生院绩效工资比例和标准仍然过低，激励作用有限，影响医务人员的积极性，难以留住人才。2013-2015年乡镇卫生院人员一直呈净流出趋势，如2015年流入36人，流出40人，流出的大部分是业务骨干和中坚力量。基层医疗单位的优秀人才及应届本科毕业生流入到省市和县级医院，进一步加剧了基层医疗卫生单位人才短缺。甚至还出现了多干活多出差错多扣钱，还不如不干，推诿病人，将病人往其他医院推送的情况。

五是自我保障能力差，严重依靠财政。14个乡镇卫生院2013年至2015年本级财政补助收入分别为6872.9万元、11282.9万元、8649万元；上级补助收入255.2万元、438.4万元、203万元；两者占收入总额的46.84%、43.15%、50.9%，基本与医疗业务收入持平；医疗收支结余分别为-6747.5万元、-11052.6万元、-8593万元，严重赤字。相对于其他经济状况较差的贫困地区来说，该地区的财政投入应该不算小，但其应承担的公共卫生服务职能没能得到充分的体现。如没有财政的大量投入，乡镇卫生院将无法运行。基层卫生机构自我造血和自主经营能力严重不足，极大的制约了自身的发展和基本公共卫生服务职能的发挥。