首都医保全心全意守护百姓健康

完善基本医保政策，让多层次医疗保障体系满足市民多样化健康需求。持续深化医保改革发展，让首都医保更好保障病有所医。严打欺诈骗保，守好百姓“保命钱”。狠抓精细化管理，推动服务更加高效便民……

2022年，北京市医疗保障局在习近平新时代中国特色社会主义思想指引下，在市委市政府和国家医保局坚强领导下，始终站稳群众立场，牢牢把握推动医疗保障高质量发展主题，统筹疫情防控和医保工作发展，各项工作取得显著成效。

多措并举

织密疫情防控医保“防护网”

随着北京疫情防控进入新阶段，既要着力保健康、防重症，又要实现经济社会正常运转，牢牢把握疫情防控和经济社会发展主动权，首都医保发挥了重要作用。

2022年，北京市医疗保障局出台中小微企业实施阶段性缓缴职工医保单位缴费政策，缓缴期间免收滞纳金，参保人待遇应享尽享。全面推行“免申即享”经办模式，为企业减轻负担。累计4555家企业阶段性缓缴职工医保10.09亿元。

“人民至上、生命至上”不是一句口号，必须落实到具体行动中。为了支持疫情防控，新增并动态调整新冠病毒抗原检测项目，试剂及相应检测项目临时性纳入本市基本医保目录。切实做好新冠病毒感染治疗和疫苗接种费用保障。开展核酸、抗原检测试剂等耗材限价挂网采购工作，核酸检测耗材价格实现全国最低。启动医用防护口罩、防护服紧急谈判和限价挂网。这些举措使群众负担进一步减轻。

面对新冠病毒，主动接种疫苗是保护脆弱人群、抵御疫情冲击、巩固免疫屏障的关键举措。未来北京市医疗保障局将继续助力织密疫情防控医保“防护网”，筑牢经济要稳住、发展要安全的坚强防线，为疫情防控提供有力支持，与全社会共同迎接一个生机盎然的春天。

完善多层次医保

筑起医疗保障体系“健康塔”

完善基本医保制度政策，促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局，让群众的健康福祉获得更坚实的支撑。

2022年，北京市医疗保障局制定了本市“十四五”时期医保发展规划工作方案，出台深化医疗保障制度改革措施，明确医保制度改革目标和方向，推动改革任务落地见效。

稳慎推动职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革。出台职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法及具体工作通知，提高职工门诊待遇，不再设置职工医保门诊最高支付限额，2万元以上在职职工报销60%，退休人员报销80%。提升职工大病保障水平，职工大病医疗保障起付标准由39525元降至30404元。改进医保个人账户计入办法，实现个人账户资金定向使用，12月1日起实现参保人员的医保个人账户家庭成员共济，增强职工基本医疗保险门诊互助共济保障功能，进一步减轻患者负担，更好化解疾病给家庭带来的经济风险，提高医保基金使用效率。

2022年，北京市医疗保障局健全重特大疾病医疗保险和救助制度，增强本市医疗救助托底保障功能。印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，实现医疗救助本市户籍人员全覆盖，医保范围内门诊住院费用全部纳入救助范围，对参加职工和居民基本医保的人员予以同等救助；取消重大疾病病种限制，纳入住院救助范围，提高住院医疗救助待遇水平，支付比例由80%提升至85%，封顶线由8万元提升至16万元；完善因病致贫救助机制，规范因病致贫重病患者认定条件。

进一步完善职工和居民大病医疗保障制度，统一规范了本市大病医疗保障政策，推动实现基本医保、大病保险、医疗救助一站式结算。

2022年，北京市医疗保障局还完善补充了医疗保险制度。印发《关于进一步规范补充医疗保险有关问题的通知》，规范了企业和事业单位补充医疗保险的资金渠道、支付范围、管理模式等，增强补充医疗保险保障能力；继续指导做好北京普惠健康保，不断优化产品责任，提高保障水平。启动快赔，推动直赔，开通短信理赔提醒，提升服务体验。推动建立资金运行监督机制，实现应赔尽赔。指导推出2023年度“北京普惠健康保”，推进参保续保工作，促进产品可持续发展。

同时，不断完善生育保险政策，将生育三孩女职工的生育医疗费用和生育津贴等纳入生育保险支付范围，将2021年5月31日（含）之后生育的参保未婚女职工纳入生育保险支付范围，对未婚女职工发生的生育医疗费用和计划生育手术医疗费用予以报销，不断提高参保人员生育保险待遇。

长期护理是失能老年人家庭护理突出的痛点和难点问题。北京市医疗保障局加快推进长期护理保险全市试点。强化制度顶层设计，完善扩大试点实施意见等政策方案。做好重大决策风险评估，对标国家标准制定长护险失能评估标准。开展长护险信息系统建设，启动了海淀区失能和需求评估测试和朝阳区护理服务测试工作。

过去一年，北京市医疗保障局不断完善多层次医疗保障体系建设，切实减轻群众医疗费用负担，筑起让市民安心的稳固“健康塔”。

深化医保改革

汇聚提升质效“加速度”

随着医保规划改革持续细化深化，不仅要实现应保尽保，也会更加高效、精准地保障市民基本医药需求。

2022年，本市医保支付方式改革稳步推进。强化医保基金总额预算管理，全面实施总额预算管理（BJ-GBI）新模式。构建趋势预测数学模型，形成医保质量评价指标体系，建立以质量为核心的年终结算机制。

近年来，本市不断完善多元复合式医保支付制度。持续深化CHS-DRG付费改革，在66家定点医疗机构推行647个病组实际付费，数据模拟范围扩大至本市二级及以上定点医疗机构，促进医疗机构规范诊疗行为，提高医保基金使用效率。探索研究在紧密型医联体门诊试行糖尿病、高血压等慢性病按人头付费，推动卫生与健康事业发展从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

另外，持续深化医疗服务价格改革，建立健全本市医疗服务价格动态调整机制，明确启动指标和约束指标；落地实施临床诊断、物理治疗等千余个医疗服务价格项目。加强新增医疗服务项目价格管理，同步完善新增医疗服务项目价格备案及动态管理制度。

继续推进医保目录动态调整，出台基本医疗保险用药管理暂行办法，纳入国家新增药品74种，将药品甲乙分类、报销限制等1826种药品与国家医保药品目录调整一致，完成第三批非国家医保药品目录品种调出工作，实现与国家医保药品目录统一。完善医用材料报销政策，调整医保支付范围的标准，提高医保支付范围的比例。落实27种医保药品支付标准试点工作，稳步推动757种院内制剂纳入医保支付范围。

持续完善医药集中采购工作，集采药品累计达到394种。平稳推动第六、第七批国家集采药品中选结果落地实施，平均降幅48%，年降费11亿元；牵头完成京津冀第二批药品联合带量采购，一手降虚高，年降费4亿元，一手抓保供，11个短缺药品保供稳价；首次扩围中成药领域，完成61个药品带量采购，年降费7.4亿元。率先开展中药饮片及配方颗粒阳光挂网，实现新平台核心功能平稳切换上线，联通智慧物流系统。

有序推动国家组织骨科人工关节类医用耗材集中带量采购中选结果落地，平均降幅82%，做好国家组织冠脉支架集中带量采购协议期满后接续采购工作；实施京津冀“3+N”联盟起搏器（平均降幅50%）、冠脉药物球囊（平均降幅71%）、人工晶体（平均降幅54%）、冠脉扩张球囊（平均降幅90%）、吻合器（平均降幅70%）等医用耗材带量采购；全面推进医用耗材阳光挂网采购以来，930家医疗机构网采金额超过120亿元。

这一年，北京市医疗保障局不断加强医药服务管理，推进医疗服务价格改革，推动药品耗材招标采购工作，夯实了医保高质量发展基础，汇聚起质效“双提升”的医保“加速度”。

做好基金监管

守好百姓“保命钱”

杜绝医保基金“跑、冒、滴、漏”，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保的违法行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”。

2022年北京市医疗保障局强化法治医保建设，贯彻落实医疗保障相关法律法规规章、“八五”普法规划和法治政府建设方案，开展行政规范性文件合法性审查和备案，开展普法宣传并加强宣传曝光。

本市医保基金监管机制也不断健全。北京市医疗保障局积极落实医保基金监管制度体系改革相关政策，健全监督检查制度，构建规范化、常态化、多形式的监督检查工作机制，完善医保基金监管社会监督员机制，充分发挥社会各界监督力量。深化“6+4”风险+信用事中监管模式，推进“双随机、一公开”监管工作，修订行政处罚自由裁量基准，出台医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法。

医保基金的立体监管格局得到进一步深化。强化日常监管，拒付或追回2127家定点医疗机构不合理支出1.57亿元。同时，会同相关部门开展重点领域诈骗医保基金专项整治行动，强化对基层定点医疗机构的监管，严查基因检测、血液透析、骨科高值耗材领域诈骗医保基金行为。此外，加大行政执法检查力度，重拳出击从严执法，有力震慑了欺诈骗保行为，追回医保基金4346.14万元，处行政罚款1.42亿元。处理违法违规人员854人，追回医保基金781.46万元。

值得一提的是，本市还创新优化监管方式，全面梳理医保经办领域风险隐患，初步建立智能审核规则库，明确13类1.1万条规则明细，提高审核精准度。推进医保执法信息平台建设，提出参保人员异常就医监控规则，用好用活大数据，提升了监管智能化水平。

狠抓精细管理

打造惠民便民“好医靠”

医保更便利，保障更有力。以精细化管理为抓手，聚焦广大群众期盼，进一步推动医保服务高效便民，可以更好保障市民生命安全和身体健康。

2022年，本市强化医疗保障信息化建设，全速推进新医保平台建设，全国统一的医疗保障信息平台在本市全域上线运行，实现了费用结算、业务经办、药品采购等主要功能，为医保管理服务升级提供强有力的支撑，稳步提升首都医保标准化、信息化、智能化水平，切实为参保人提供便捷、高效、管用的医保服务。全面实现个人账户定向使用、北京普惠健康保即时理赔、医疗救助即时结算、民生卡“多卡合一”等重点工程信息化改造，做好长护险系统建设、电子处方流转和移动支付、集采统一结算支付前期准备。

有序规范定点医药机构动态管理，推进落实本市定点医药机构管理暂行办法，新增1136家定点医药机构，其中，新增定点医疗机构423家、定点零售药店713家。增补10家定点医疗机构为A类定点医疗机构，总数达到49家，方便参保人员就医。

持续提升政务服务水平，出台医疗保障政务服务事项清单，城乡居民参保登记、信息变更服务事项全部实现承诺告知制。大力推行“网上办”“掌上办”，积极推动“一件事”协同办理。城乡居民基本医疗保险业务实现全城通办；职工转移接续业务实现跨省通办。有序推进互联网诊疗服务，积极落实“长处方”报销、签约老年慢性病患者“送药上门”等惠民政策。开通线上异地就医自助备案服务，为参保群众提供更加方便快捷的异地就医结算服务。与群众诉求“接诉即办”协调联动，深化主动治理、未诉先办，推进治理成果落地转化。

跨省异地就医直接结算（简称“直结”）取得积极成效，720余家具有住院床位的定点医疗机构全部开通住院直接结算，累计与全国30个省（区、市）开展直结348.35万人次，涉及总金额1126.07亿元。

3000余家符合接诊条件的定点医疗机构全部开通普通门诊异地直结，累计直结823.01万人次，涉及总金额25.42亿元。推进门诊慢特病直结试点，开通62家定点医疗机构门诊慢特病异地直结，累计直结3.39万人次，涉及总金额7286.87万元。

这一年，随着医保信息化建设不断推进，服务水平不断提升，市民办理医保业务更加便捷，看病就医就此吃下“定心丸”，有了“好医靠”。

坚持人民至上

谱写医保为民新篇章

新的一年开启新的征程，首都医保系统这支“明职责、敢担当、强服务”的医疗保障工作队伍，将奋力创造新时代医疗保障新业绩。

新的一年，将进一步完善医疗保障待遇制度机制，完善多层次医疗保障体系建设，推动实现基本医保、大病保险、医疗救助的综合保障，稳妥推进长期护理保险全市试点，积极落实国家生育支持政策，指导做好北京普惠健康保，切实减轻群众医疗费用负担，推动医疗保障高质量发展。

新的一年，将进一步加强医药服务管理，推进国家新版医保药品目录落地实施，继续做好国家药品集中采购试点配套医保报销政策调整工作，开展好国家医保药品支付标准试点。畅通国家医保谈判药品“双通道”保障机制，持续深化医药采购模式，在降低药价的同时，保障中选企业市场稳定。

新的一年，将持续抓好医疗服务价格动态调整工作，开展医疗服务价格动态调整总量测算和触发评估，稳慎推进医疗服务价格专项调整，及时疏导价格突出矛盾。推进口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理工作，探索建立口腔种植的价格异常警示制度。

新的一年，将切实推动基金监管提质增效，强化法治医保建设，做好投诉举报办理，加强日常监管，加大行政执法力度，深化“信用+风险”双评价分级分类监管模式，全面提升基金监管规范化、信息化、智能化水平。

新的一年，将不断提升医保经办管理服务效能，做好医保移动支付工作，全力推进北京医保APP建设，提高医疗费用结算效率和便利性。规范定点医药机构协议管理，持续推进异地直接结算，医保便民惠民“再加速”。

新的一年，征途在前。首都医保系统将凝心聚力、团结奋斗、笃行实干，努力把党的二十大精神转化为医疗保障工作的生动实践，让医疗保障改革发展成果更多更公平地惠及全体市民，为推动新时代首都发展、率先基本实现社会主义现代化，做出新的医保贡献。

新的一年，首都医保系统将把智慧和力量集中到党的二十大重要部署上来，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，坚持利民为本，坚持问题导向，聚焦首都功能定位，紧盯医保领域重点工作，蹄疾步稳推进首都医疗保障事业高质量发展，使群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续，谱写出新时代首都医保为民服务新篇章。 文/王歧丰