杭州模式：探路医保“监管”医疗（3）

“我们试图摸清哪些诊疗方是合理的?”杭州医保信息中心有关人士对本报记者解释，借助智能审核系统，医保会逐渐积累“判断”医疗服务合理性的能力。比如10万个感冒病人看病，看看副高职称的医生如何诊疗，主治医师如何诊疗等，通过数据模型，找到正态分布，也就找到了不合理的诊疗单。“毕竟，大多数的治疗方案是合理的，超出正态分布的可能就是异常诊疗方案。”

这也正是杭州医保智能监管系统中，构建“临床知识库”的内涵。

刘雅玲表示，临床知识库不只是医保政策基础信息的收集整理，最重要的是建立了诊疗、药品与适应症与疾病、诊断的逻辑关系严谨的错综复杂的对应关系，使得计算机自动进行处方审核成为可能。在对处方数据进行审核时，系统可以实现以临床知识库为基础的多维度的自动审核，精准地发现医疗服务行为中存在的过度医疗、医保违规欺诈行为和医疗缺失。

“无论有多少权威专家制定诊疗规范，很难做到完全科学合理，同时学术上还存在流派之争，存在寻租空间和长官意志等。”朱恒鹏分析，如果杭州医保新监管模式能够推广，那数据库积累到一定程度，就可以得出实证性的诊疗方案。比如癌症，诊疗方案有的是先手术后化疗，有的是反之。

“这样就有了大样本，这样的大样本完全可以统计出患者的生存率、证明哪个更好或没有差异。总结出更科学的诊疗规范”。朱恒鹏表示，再比如，哪些药可以节省诊疗时间，哪些药会导致其他病症等，都可以基于客观的大数据获得。

此外，据此医保可以实现另一个“谈判”功能：药品带量采购有了数据依据。

“该系统也为医保政策调整给出了充足依据，比如在临床显示上看，用该药的患者大部分缩短住院周期，那么就可以调整政策。”朱恒鹏称，数据积累到一定程度，量价挂钩也就能够实现了。即所有医院的医生用药信息都有，医保对每个药用多少量、一个地区的疾病谱都能掌握。这样，关于一个药品用量能够准确预测出来。

“因为清楚知道医院的用药行为、用药量，与价格的关系。医保可以和药厂进行谈判采购，这也是美国PBM最早的业务。”朱恒鹏称。

医保也要“管办分开”

只有当医保基金出现运行困难时，医保才能真正跟违规医疗行为较劲。

显然，杭州医保新监管举措不仅仅是审核的精细化，更重要的是提高了监管能力，剑指“剔除医疗违规、控制医疗费用”等医改核心问题。

事实上，人社部已于2012年4月下发了《关于开展医疗服务监控系统建设试点工作的通知》，并确定18个地区(天津：全市，山西：太原市，辽宁：沈阳市，吉林：全省，上海：全市，江苏：泰州市，浙江：杭州市、湖州市，山东：青岛市、淄博市，宁夏：全区等)作为医疗服务监控系统首批试点地区。

该通知显示，建设医疗服务监控系统，是提高医疗服务监控工作质量和水平，有效筛查和制约违规行为，保障基金安全的重要举措。

尽管包括杭州在内的18个地区的医保都在尝试探索提高监管能力，但相比医保体制运行成熟的国家，中国医保还存在很大差距。

“相关的人员要跟上，要会精深地处理这些数据如诊疗规范，这方面要求挺高的，我们跟国外专业机构还有差距。”朱恒鹏称，中国医保基金的专业化运行与监管还有待提高。

“医保也需要管办分开，人社部门只负责政策制定与监管，具体经办由专业机构来做。”朱恒鹏表示，医保经办将来肯定要走向专业化，但并不是所有的业务都自己来做，像处方审核这类业务可以委托给类似美国PBM这样的专业化公司来操作。

此外，医保如要完成上述监管目标，最终离不开体制问题。

“尽管智能审核是把利剑，但实践效果可能是打折扣的。”一位医改专家分析，现有行政体制下，医保管理部门也不可能完全对医院实施“违规就罚款、扣款”，因为“地方层面上，卫生与医保都归一个行政长官，协调沟通空间非常大。”

该专家称，“只有当医保基金出现运行困难、收不抵支时，医保基金管理部门才能真正跟违规医疗行为‘较劲’。”