中国医药卫生体制改革发展与新型卫生保健体系的政策涵义

【内容提要】 21世纪人类社会最显著特点之一是全球卫生治理成为全球治理与世界和平发展议程的战略重点之一。如何科学合理设计、发展和改善卫生保健或卫生体系结构—功能，提高卫生保健服务质量和体系质量，增进全球社会的健康福祉，构建和谐世界议题也应运而生。本文从医学社会史与卫生保健体系史角度，主要运用文献回顾和比较卫生政策研究的方法，首次将中国卫生保健体系历史发展阶段划分为1840年以前、1840—1910年、1911—1948年、1949—1977年、1978—2003年、2004年以来，共计六大发展阶段，典型反映中国宏观社会环境、社会结构、社会重要的卫生保健体系结构性变迁过程和历史发展趋势。在此基础上，笔者重点描绘不同历史发展阶段中卫生保健体系范围内容、优先领域和战略重点变化之处，指明新型卫生保健体系统一性和系统性，系统化整合和一体化卫生行政管理体系发展方向。最后，针对新型卫生保健体系，特别是“医疗保障服务体系”等同“基本医疗服务体系”，“融入”“基本医疗卫生服务体系”，简要探讨中国新型卫生保健体系理论、政策和改革涵义。

【关 键 词】中国医改/卫生保健体系/制度社会史/系统论思想/卫生治理模式/卫生政治学

　一、全球卫生治理模式与卫生保健体系研究议题

21世纪人类发展的最显著特征之一是，全球卫生治理成为全球治理与世界和平发展议程的战略重点之一，引发全球卫生、全球公共卫生、全球卫生治理和世界卫生体系等议题。①1970年代尤其是2003年SARS之后，跨国界的疾病预防与控制，全球疾病负担的不均衡性，结构性高风险社会，疾病负担、因病致贫和健康风险成为妨碍世界和平发展的重要障碍。②更为重要的是，20世纪世界各国疾病预防和控制实践证明，疾病负担和健康风险重要成因是系统性和体制性因素，国家性卫生保健体系与全球卫生保健体系治理政治学应运而生。③有鉴于此，如何科学合理设计、改革发展和不断改善国家卫生保健或卫生体系的结构—功能，提高卫生保健服务质量和体系质量，增进全球社会的健康福祉，构建和谐世界议题应运而生。2010年11月16—19日在日内瓦召开“第一届全球卫生体系研究大会”是典型例证，说明全球卫生体系和国家卫生保健体系研究，已成为全球治理和世界和平发展议程的优先议题。④

　二、中国卫生保健体系历史发展阶段与时代特征

中国卫生保健思想、活动和制度历史悠久，卫生保健体系历史发展阶段明显，凸显不同历史发展阶段的时代特征。总体来说，从宏观制度背景、社会性质、社会需要与主要问题、主要疾病与健康风险、医疗卫生服务、医疗卫生机构和国家卫生行政管理等基本分析角度，中国卫生保健体系历史变迁可以划分为1840年以前，1840—1910年，1911—1948年，1949—1977年，1978—2003年，2004年以来，共计六大历史发展阶段，典型反映中国宏观的社会环境、社会结构、社会需要、国家结构功能角色与卫生保健体系结构性变迁的历史过程和发展趋势。本文使用西方主流和盛行的卫生保健(health care)和卫生保健体系(health care system)概念，并且力求全面、客观、系统描述中国卫生保健和卫生保健体系概念内涵外延的社会变迁轨迹。

1840年以前，中国卫生保健思想、活动和体系建设是一个“最漫长的历史发展阶段”。当时疾病伤残和健康风险因素是传染病、常见病和多发病、自然灾害、战争杀戮、弃婴溺婴。医疗卫生服务主要类型是中医药服务。传教士带来西医药影响有限，医疗机构主体是中医药诊所，太医局和医药惠民局数量有限，服务人群不大，卫生行政管理初步发展，管理手段有限⑤。总体来说，1840年以前，中国卫生保健体系模糊，匮乏严格意义的卫生保健体系和制度安排，中医药种植、药材炮制、辨证施治、针灸按摩和施医赠药体系已相当完备和成熟定型，且是中医药保健体系“一元化主导时期”。中医药文化的主题和主体是个体化取向的医疗照顾体系，中医药体系是传统思想文化和生活方式部分，社会化和生活化医疗色彩浓厚，但发展缓慢。

1840鸦片战争爆发到1910年清王朝灭亡，这既是中国近代史开端，也是卫生保健体系“现代化”萌芽时期。当时主要疾病伤残和健康风险除传染病、常见病和多发病、自然灾害、战争杀戮、弃婴溺婴之外，城镇化、职业病与工伤事故、中毒、交通事故、贫困愚昧和环境卫生等因素日趋加重。医疗卫生服务主要特点是列强在通商口岸、殖民地、公共租界、驻华使领馆、外资和现代企业中，通过外交官、政要、传教士、军队和商人等，引进和提供西医服务，形成传统中医药体系与西方国家西医体系二元并存共生格局，但中医药仍据主导地位。医疗卫生机构也呈现二元结构，中医药和西医药机构并存，西医院数量虽然不敌中医药机构，但西医药治疗模式“立竿见影”的疗效迅速赢得广泛民心，催生清王朝现代卫生行政管理。⑥

1911年辛亥革命爆发到1949年中华民国新中国成立，是中国现代史和新民主主义革命阶段。1914和1929年“废止中医案”标志中医药危机，中国卫生保健体系“全盘西化”达到高潮。此时疾病伤残和健康风险因素的发展趋势是，“现代性”疾病伤残和健康风险因素日趋重要，医疗卫生服务范围空前扩大，内容急剧增多，覆盖预防保健与公共卫生、传染病防治和防疫、临床诊断和治疗、疫苗生产和妇幼保健、学校和工厂卫生、医学教育与生命统计等所有领域。医疗卫生机构数量激增，医疗机构、医学教育机构、医药卫生企业、医药卫生社团协会增多，医药卫生研究机构、卫生技术工程和卫生建设，尤其是卫生行政监督管理机构初具规模。⑦总体来说，1911—1949年是中国医药卫生体系“现代化”奠基和首个“革命性发展”阶段。西医体系迅速完全“战胜”传统中医药，成为医药卫生体系的主体，占据核心和主导地位。⑧

1949年中华人民共和国成立至1977年，是社会主义卫生保健体系的奠基和建立阶段。1950年代主要疾病是传染性疾病和瘟疫，环境污染、地方病和细菌战等健康性风险显著。医疗卫生服务主要传染病防治、常见病与多发病、妇幼保健、地方病防治和环境卫生服务等。除1950年代模仿前苏联“保健组织”外，各类医疗卫生机构基本建立。政府建立从中央卫生部、省卫生厅、地市、区县卫生局行政管理和县乡村三级组织网络。⑨总体来说，改革开放前是中国医药卫生体系“全盘苏联化、社会主义化和爱国卫生运动化”，及中西医结合时期，单位社会、政治运动、组织动员、县乡村三级网络和赤脚医生等特征形式格外突出。

1978中国实行改革开放政策到2003年SARS爆发流行，既是中国医药卫生体制和计划经济时期“社会福利”性质卫生保健体系改革发展，又是中国重新回归国际社会大家庭时期。改革开放以来，中国主要疾病与健康风险，尤其是疾病谱、死因谱最具革命性意义的变化是，由传染性疾病为主转为急性传染病与非传染性慢病共存状况，慢性非传染性疾病成为城市居民主导疾病，农村居民正面临感染性疾病与慢性疾病双重负担，健康需要发生重大变化。⑩国家卫生行政管理体制的主要变化是形成目前国家发改委、人力资源与社会保障部、卫生部、国家人口与计划生育委员会、民政部等“多部门管理”医药卫生和医疗保障、救助状况。(11)总体来说，改革开放以来，中国的卫生保健体系正发生全面、系统、深刻和结构性重大转变，市场经济体制和“美国模式”对以往“社会福利”性质的卫生保健体系的冲击是“毁灭性的”，尤其是预防医学和公共卫生体系、城乡基层医疗卫生服务体系瓦解等导致 SARS疫情的爆发。

2003年中国和世界各国SARS爆发流行，标志全球卫生保健与全球卫生时代真正来临。2003年中国和世界各地SARS爆发、亚太和世界各国频繁发生禽流感、四川汶川特大地震和世博会等，使人们感受到“地球村”和全球卫生时代来临，全球卫生保健体系和全球卫生治理议题。(12)国内环境中，中国宏观制度背景是统筹城乡发展，以人为本，构建健康福利型和谐社会。(13)2010年是中国福利元年，进入社会政策、社会福利和以改善民生为重点社会建设时代。(14)全球卫生治理、国家生物医药安全、不健康的生活方式和健康促进、慢病防治成为主要风险，疾病预防与控制体系建设、精神心理健康和应急医疗救援等成为医疗卫生服务新内容。(15)医疗卫生机构目标、性质、类型、范围、数量、规模和结构功能也发生全面、系统结构变迁，中国医药卫生机构开始越来越多走出国门，医药卫生和公共卫生机构体系化趋势明显。(16)2003年以来，国家卫生行政管理体制的主要变化有四，一是疾病预防控制与监测行政管理体制加强，二是人口与计划生育、医疗卫生、医疗保险和医疗救助管理体系形成，三是公费医疗、城镇职工、城镇居民和新农合四方分离的医疗保险管理体制形成，四是初步建立国家全球卫生治理管理机制，医药卫生行政管理体制部门分隔、管理主体多元状况达到空前状况。2006年6月，国务院成立由16个职能部委参加的国务院医改协调小组，多元治理状况典型。2009年4月，“国务院医改协调小组”升格为“国务院深化医药卫生体制改革领导小组”，小组办公室设在国家发改委，成员单位由中央编制办公室、国家发改委、财政部、卫生部、人力资源与社会保障部、民政部等20多个单位组成，卫生保健体系和卫生治理主体多元化现象严重，凸显统一卫生保健体系管理体制必要性、重要性、紧迫性，卫生保健体系化建设刻不容缓。(17)总体来说，2004年以来中国卫生保健体系结构性变迁的广度、宽度、深度和影响日趋显著，最显著特点是中国卫生保健体系在更高层次上重新融入和趋同西方国家主导卫生保健体系。更为重要的是，改革开放30年来，由于部门分隔严重和卫生治理主体过多，尤其是卫生保健体系四分五裂和支离破碎现实状况，导致“卫生保健体系建设”成为卫生政策战略重点。