中国医药卫生体制改革发展与新型卫生保健体系的政策涵义（2）

　三、中国卫生保健体系范围内容与战略重点变化

中华文明诞生到1840年前五千年悠久历史中，卫生保健体系的主体部分是中医药体系。中医药体系主要由六部分组成，一是中医药哲学与中医药文化，如阴阳五行和天人合一思想，二是辨证施治、望闻问切和脉学等各种诊断方法，三是针灸疗法、中草药配伍、养生食疗和保健体育等治疗方法，四是师徒制和祖传式中医药人才培养，五是个体诊所和坐堂行医模式，六是藏医药、蒙医药和傣医药等少数民族医药文化。西医的生理学和妇儿内外科特征不明显。一般来说，中医药体系的优先领域和战略重点是辨证施治，功能调理调节和中草药配伍等，全人治疗、整体治疗、预防为主和阴阳均衡协调互补中医药文化是中医药主要创新之处。(18)

1840—1910年卫生保健体系最大变化是西医药体系“合法和大规模”进入半殖民地中国，卫生保健体系呈现“中医药主导，西医药补充，且西医药大有后来者居上状态”的二元体系。从中西医两个体系的优先领域和战略重点角度看，清朝尤其是新型西医卫生工作的重点是，以城市防疫、道路清扫、食品卫生、贫民教养、市场管理等为主要内容的城市环境卫生(19)，间接反映1840年以来中国社会城镇化、商业化、工业化，传统社会瓦解和现代化早期状况。最重要的历史研究发现是，此时中国卫生保健体系，尤其是中医药体系和卫生行政管理体制，受影响最大是日本，甚至西方民主自由、立法法律和公共卫生等都通过日本二次引入中国。1905年清政府实施“新政”制定39种城市管理法规是最好例证，立法模式“照搬”日本。(20)

1911—1949年卫生保健体系最大变化是西医药体系“取代”传统中医药体系，中国卫生保健体系由“中医药体系为主”转为“西医药体系为主”，中医药体系几乎彻底“土崩瓦解”。1914年北洋军阀政府主张“废止中医”，1929年余岫岩提出“废止旧医”案典型例证。(21)

更重要的是，中华民国时期卫生保健和医药卫生体系的优先领域突出，卫生战略重点清晰。一是西医药思想和卫生保健体系在法律、政策、卫生行政管理和人员聘用等方面占主导地位。中医药思想和文化传统地位发生“致命性大逆转”和翻天覆地变化，主导地位丧失殆尽。(22)中医药遭受全面性歧视、压迫，中西医文化之间的竞争和两次有关废除中医的争论是例证。二是由于连年不断的战争和烈性传染病的流行肆虐，防疫和伤病员与难民的医疗救护突出。三是以城市环境卫生、工厂卫生和职业卫生、食品卫生和学校卫生为主的公共卫生服务体系发展迅猛，异军突起，成为西医取向卫生保健优先领域，反映中国城镇化与工业化状况。(23)四是建立中央政府、东北防疫处等四大区域防疫处，省、市、县政府五级卫生行政管理体制，西医取向卫生保健体系医药卫生服务机构和卫生行政管理机构的全国性建设成就引人注目。五是西医取向的以临床医疗、医政、药品、药政、保健和公共卫生为主体的卫生保健体系。

计划经济时期卫生保健工作的优先领域突出，战略重点清晰，典型反映当时的健康需要。一是防治急性传染病，如鼠疫、天花、霍乱、麻疹和慢性传染病，结核病、性病、麻风病。(24)二是以环境卫生、食品卫生、劳动卫生、学校卫生、放射卫生为主体的五大公共卫生服务。需要强调的是，五大公共卫生主要局限于城市社会和国营企事业单位，农村社区严重匮乏。三是以妇女保健与新法接生、儿童保健与疫苗接种、女职工保护和计划生育技术指导等为主要内容妇幼卫生保健，极大改善妇女儿童身心健康状况，母亲、婴儿和儿童健康是重点。(25)四是城乡基层单位，尤其是农村医疗卫生工作始终是国家卫生政策和卫生工作的战略重点。毛泽东主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”指示，显示农村医疗卫生的战略地位。(26)五是以医药健康尤其是公立医院管理为核心的“医政管理”和医药健康体制改革发展实践。

1978—2003年是卫生保健体系改革发展时期，“改革发展”和“行政化分隔”特征明显。

改革开放以来，中国卫生保健体系的优先领域和战略重点清晰明确，典型反映时代特征。首先，经济改革和对外开放政策导致国境口岸海港卫生检疫和动植物检疫等服务快速发展。其次，1982年实行计划生育，优生优育，控制人口政策，提高人口素质成为基本国策。第三，改革开放以来，传统福利型医疗保险制度转变成为新型城镇职工基本医疗保险制度，既是中国卫生保健体系重大结构转变，又是建立社会主义市场经济体制的“配套工程”。(27)第四，改革开放以来，医疗卫生体制改革发展是医药卫生系统和行业的工作重点和主题。(28)第五，扩大医疗服务范围，提高医疗服务提供能力，建立医院经济管理和等级评审体制。(29)某种意义上说，改革开放以来，卫生保健体系发展趋势是医院化，医院成为最主要服务场所。第六，药品管理，尤其是药品生产质量管理规范(GMP)，药品流通体制和大型医疗器械管理，药品采购招投标、生物制品在临床医疗服务与医疗费用开支结构中扮演日益重要角色。(30)第七，改革开放以来，医疗卫生服务性质发生重大变化，生物医学模式转变缓慢和疾病谱、死因谱变化，导致“看病难和看病贵”问题日益突出，医患关系日趋呈现结构性紧张状态。(31)第八，医药卫生治理模式，医药卫生行政管理体制改革发展与政策法规研究是重点领域。(32)

2003年以来，中国卫生保健体系建设的优先领域与战略重点十分清晰，反映时代变迁特征。首先，2001年12月中国正式成为世界贸易组织成员，2003年SARS爆发加速中国全球化进程，SARS、禽流感、疯牛病、四川汶川地震、国际赛事、世界金融危机、日本地震和核辐射事件，“不约而同”聚焦全球卫生和国境口岸卫生检疫、动植物检疫，及全球性卫生治理挑战。(33)其次，气候变化与气候异常，海湾战争和世界能源危机，清洁能源与可再生能源等世界议题，导致环境健康与环境保护，低碳生活和绿色生活方式成为人类社会可持续发展的基础。(34)第三，中国政府选择全民性医疗保险制度，中国特色全民医疗保险制度框架初步形成。(35)第四，2003年以来，公立医院市场化筹资模式日益强化，以药养医和药品回扣也愈演愈烈，食品安全、药品安全、药品生产质量管理规范、药品流通监管和医药分业问题日益突出。(36)第五，2000年尤其是2003年以来，医药卫生体制综合改革成为卫生保健体系建设战略重点，《关于深化医药卫生体制改革的意见》，清晰描绘中国医药卫生体制改革的宏伟蓝图和发展目标。

　四、中国新型卫生保健体系及医改发展政策涵义

中国卫生保健体系结构变迁社会史研究具有丰富的政策涵义。首先，卫生保健体系核心组成部分是“医疗照顾服务”。其次，1998年以来医疗保险服务便“行政管理化分离、分隔”于卫生保健体系，造成政出多门、政策法规矛盾、多头管理、医疗保险“游离”卫生保健体系系统性管理状况。2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》最大的理论与政策贡献是，首次从卫生保健体系角度明确指出，“医疗保障服务体系”是基本医疗卫生制度的组成部分，说明“医疗保障服务(子)体系”，实际上已“完全融入”“基本医疗卫生服务(总)体系”之中。“医疗保险与医疗保障制度”等于“基本医疗服务体系”，成为基本医疗卫生服务体系部分。这意味“医疗保障服务体系”实际上决定什么是中国“基本医疗服务体系”的范围与内容。更为重要的是，我们应从卫生保健体系，尤其是整体与局部角度，看待“医疗保障服务体系”与“基本医疗卫生服务体系”关系，不应从职能部门行政管理角度分隔化看待二者关系。(37)

中国卫生保健体系社会史研究发现，中国疾病谱、死因谱和健康需要发生重大结构变化，疾病预防、医疗照顾和医疗保险服务日益结构性趋同西方社会，传统生物医学模式正向现代三维健康模式转变，现代卫生保健体系和“基本医疗卫生服务体系”框架形成。因此，临床心理学家、职业康复师、医务社会工作者、医学人类学家、医学社会学家等专业技术人员“大规模、制度化地进入”基本医疗卫生服务体系，已成当务之急，刻不容缓(38)。中国卫生保健体系社会史研究发现，卫生保健服务是价值引导和以价值为基础的社会服务，专业价值观和医学职业精神是医疗卫生服务的灵魂和精髓，希波克拉底誓言是典型。如何充分地尊重卫生保健体系发展变化的客观规律，根据中国社会发展的需要和现实状如何科学合理设计“好”的卫生保健体系，是中国卫生保健体系发展最惨痛和最重要历史经验。

　五、简要讨论与基本结论

21世纪以来，人类社会和世界体系最主要和最深刻结构性变化是全球化程度显著加快，地球村的世界环境，人类社会谋求世界和平与发展的主题，全球问题、全球治理和全球卫生治理等议题成为全人类面临的共同挑战。由于疾病、伤残、伤害和社会风险“跨国性”特征，在全球卫生处境下，全球卫生治理模式与现代卫生保健体系研究具有特别重要的世界意义。中国近现代卫生保健体系历史变迁社会史研究发现，中国卫生保健体系历史发展规律与西方国家卫生保健体系历史发展规律基本上一致，例如卫生保健行政管理体制均是由环境卫生和卫生行政管理起步，战争状态、军队建设与卫生保健体系建设内在联系与关系密切，卫生保健体系、公共卫生服务与城市形象、国家形象的关系密切，卫生保健体系、公共卫生服务与现代民族意识觉醒的关系密切，中国卫生保健体系与西方卫生保健体系“结构性趋同”趋势明显，而且1840年以前、1840—1910年、1911—1948年、1949—1977年、1978—2003年、2004年以来六大历史发展阶段划分，典型反映中国宏观社会环境与社会需要结构变迁趋势，典型反映中国卫生保健体系现代化趋势，典型反映中国医药卫生文化传统和服务体系特点。

1840年以来，中国卫生保健体系范围不断扩大，内容不断丰富，而且每个时代的优先领域与战略重点十分清晰，典型反映卫生保健体系结构性分化与不断发展变化的现代趋势。首先，中国卫生保健体系“性质”曾发生重大变化，由一元化的“福利”性质转为“福利与公益并存”的二元化属性。中国医药卫生体制改革实践证明，一元化的福利性质是普遍规律。其次，中国卫生保健体系的系统性思想相对薄弱，西方卫生保健体系的系统性色彩更为浓厚。卫生保健体系的系统性改革、发展、结构分化、结构转型和服务体系结构性升级是基本方式。第三，中国卫生保健体系历史变迁过程说明，政治、立法、军事和行政管理等政治性因素，在卫生保健体系发展过程中扮演重要角色，人口和计划生育服务、医疗保险与医疗保障制度、国境口岸卫生检疫和环境卫生等领域，都是“人为和行政管理型分隔”于总体卫生保健体系，导致医疗保障行政管理、人口计划生育行政管理、医疗卫生行政管理、医疗救助行政管理和卫生保健体系“支离破碎”与相互分隔，难见卫生保健体系的系统性、统一性和整体性优势。其中尤以“医疗保险与医疗保障制度”分离与分隔于总体卫生保健体系的社会负面影响最大。第四，中国新型的“基本医疗卫生服务体系”具有特别重要的现实、理论、政策和全球意义。