医保资金遭遇恶性欺诈

一些人和机构，通过住院、异地就医报销、刷卡套现等违规操作，把骗取“保命钱”、“救命钱”做成了一门买卖。

“医保资金遭到违规侵害，流失严重。”日前，《瞭望》新闻周刊记者调研采访了解到，受“道德风险”及制度设计本身有缺陷等因素影响，挂床骗保、冒名报销、刷卡套现或购物等行为，正在疯狂淘蚀医保资金。

我国“新医改”推行以来，由职工医保、居民医保和新农合这三项制度构成的基本医疗保障制度，普惠民生力度很大。然而，目前大体以地域为单位“分级分灶吃饭”的医保模式，使得各地资金归集和使用，不但差别大而且漏洞多。

比如，一方面，很多地方因为“缴得少花得多”等原因，医保基金亏空非常严重;另一方面，不少地方账面上的所谓“结余”，建立在对医疗机构大量负债的基础之上。专家向本刊记者建议，当前迫切需要从立法、制度和监管队伍建设方面狠下功夫，管好、用好“救命钱”。

医保诈骗花样翻新

今年年初，湖北省通城县只有初中文化的村民熊某，走上了岳阳县法院被告席。检察机关指控，熊某伪造在上海长海医院、东方肝胆外科医院住院资料，在岳阳县、平江县、通城县骗取农村合作医疗补偿共计14次，涉案金额高达92万元。

本刊记者从一些地方检察机关了解到，新农合是近些年诈骗刑事犯罪高发区。其中，既有人报假账，也有乡镇、村组干部截留挪用参合人员缴费资金，或出具虚假证明帮助他人骗取医疗补偿基金;有农合经办机构编造、虚报、瞒报、截留、隐匿、转移、挪用基金;还有定点医疗机构编造假病历假处方、将低价药品换成高价药品、延长住院时间套资金。

接受本刊记者采访中，湖南省卫生厅合管处处长王兵说，随着社会流动性越来越大，异地医疗机构就诊现象逐渐增多，我国异地就诊报销面临监督难题，新农合基金安全运行受到挑战。

在城市，城镇居民医保和职工医保面临的“道德风险”也日益凸显。本刊记者了解到，2013年，长沙有18家医院因存在“挂床住院”被查处。今年2月，又有群众反映，长沙市望城坡医院医生自掏腰包请参加医保的老年人“住院治疗”，只需要提供医保卡，住院四天后即可获得200元“奖励”。一位先后多次在望城坡医院住院的老人胡某告诉本刊记者，住院期间自己很少去医院，但是每天都有吃药打针、检查治疗项目的清单。每次住院费用均在几千元不等。

医保卡可变相套现，则是城市医药经营领域套取“救命钱”的常用手法。本刊记者在多地调查发现，除了挂床骗保，医保卡变身购物卡变相套现成为公开的秘密。牙膏、香菇、洗发水、桂圆、墨鱼、云耳、橄榄油、润肤油、卫生巾、茶叶、酒、香烟、巧克力……在一些药店，这些商品均可通过刷医保卡购买，部分商品刷医保卡还可享受九折优惠。

本刊记者调查了解到，一些医保定点药店纷纷开设“非药品区”，诱使部分参保者将医保卡个人账户用于其他用途，当患病时个人账户无钱可支付，参保者就会想办法住院，动用统筹基金，从而对整体的医保基金带来风险。