医保资金遭遇恶性欺诈（2）

监管难以构成震慑

医院被查出“挂床住院”会有什么后果?一位“业内人士”告诉本刊记者，别怕，天塌不下来。比如，一家存在严重此类违规行为的医院，当地卫生部门给予的处罚是“停止医保服务资格1个月并处以相应罚金”。

一些基层医保局工作人员告诉本刊记者，职工医保监管缺乏法律政策依据，主要依据医疗服务协议，导致监管部门发现医院“请人住院”、挂床骗保、小病大治等违规行为，只能一罚了之，而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议，由于违规成本低，导致很多医院屡罚屡违。

一位中部省份的医保局工作人员坦言：“病人住院需要达到住院指征，医生说达到住院指征就可以住院，这些我们也不懂，只能审查医院人均住院费用有没有超标，对于医生开什么药、做什么检查我们不懂，也管不了。”

“很多参合农民到广东、武汉等地打工，因病在外地就医需要回参合地报销，而异地就诊报销的监管存在漏洞，各地的医保部门没有实现联网。”采访中，一个劳动力输出大市卫生部门负责人说，“(当地)审核人员一般只能通过医疗从业经验，从住院清单与病理治疗需要等推断外省就医资料真伪。加之一般县农合办审核人员有限，如果外地医疗机构人员与不法分子合谋，利用虚假材料到异地进行新农合报销，稽查难度较大。”

而从“住院套现”等行为看，从编造病历、开处方、治疗，多环节需要包括医院乃至监管有关人员的全程配合。有专家指出，只有参与分肥的“内鬼”做手脚，套现等淘空医保资金的行径才会愈演愈烈。

医疗资源稀缺性，也是目前监管部门“下不了手”的一个重要原因。有监管机构人士无奈地向本刊记者解释说，当地很多区县只有一两所稍微像样的医院，摘牌甚至抓人后，老百姓上哪儿看病?“这导致如今的处罚，都是‘割韭菜’，谁也不敢下决心来个连根刨。”

四大策略补漏体制

接受本刊记者采访中，专家认为，医疗保险制度面临顶层设计不完善、信息网络建设滞后、配套措施跟不上、监管漏洞大等问题，需从以下四个方面入手标本兼治地防范“道德风险”。

其一，加强医疗保障体系信息网络建设。上海交通大学公共卫生学院执行院长马进教授认为，我国医保信息目前尚无统一规划和标准，各地没有实现信息共享，重复参保、重复报销骗取医保资金的案例屡见不鲜。他建议，应当建立医疗机构信息共享平台，实现住院票证网络查询和住院时间、地点等信息查询共享，并将医保卡、农合卡使用情况记入个人诚信档案，直接与报销额度挂钩。

其二，健全分级诊疗体系。邵阳市卫生局副局长田清良认为，在基层，转诊制度没有得到严格执行，在农村有些人得了感冒等一般疾病，都往省里的医院跑，使有限的医保资金流向大医院。一方面导致大量医保资金被浪费，加剧了看病难、看病贵的问题，另一方面，加大了监管部门对医疗机构诊疗行为的监督难度。

田清良建议，未来深化“医改”要建立合理的分级诊疗体系，推进“首诊在基层”政策的落实，实现各级医疗机构的出院即报制度，规定参合病人在各级医疗机构就医的补偿方案和报销比例，用市场手段，保证新农合和医保资金合理分配。而对给医保带来沉重压力的老年重症、慢性病，需探索将商业保险与医疗保险结合的办法，来解决高花费病种病人就医问题。

其三，改变医保资金监管队伍“外行监督内行”的问题。有来自医界的全国人大代表建议，应该让真正懂医疗机构服务的人来进行监管，不仅对医院的住院人数、住院率、次均住院费进行实施检查，还要对病人的入院审查、诊疗过程、药品比例、出院报销等各个环节进行严格监管。

有专家认为，城镇居民基本医疗保险与新农合分别由人社部门、卫生部门管理，管理体制不顺畅，信息资源不能共享，重复参保、重复补助、重复建设问题、转移接续不顺畅等问题比较突出。而随着城镇化的加快，应加快新农合、城镇医保、居民医保的衔接与整合，才能适应新形势的要求。

其四，强化监控手段。专家建议，建立严格透明的财务、审计制度，针对医保准入、稽核的薄弱环节，进一步加强监察。加大对相关责任人的追责力度。由于新农合报销发票全国不统一和管理中存在的漏洞，特别是患者县外、省外就医行为监管困难，我国可尝试统一发票制作式样，以方便监管人员进行审核。（记者 帅才 苏晓洲）