深化医改要符合科学发展规律（4）

其三，针对基本公共卫生服务，建立健全以按项目付费方式为主、以按绩效付费方式为补充的新的复合型支付制度。“基本公共卫生服务均等化”是深化医改、惠及全民的一项重要举措，国家按服务人头所拨付的经费逐年增加（目前中央财政拨款达到人均40元）。然而，这笔经费如果继续按照大部分地区所采用的办法直接作为工资补贴拨给基层卫生机构，所产生的效益会很有限。诚然，很多地区是“吃饭财政”，基层卫生机构和人员经费确实不足。但我国在长期的扶贫工作中所获得的“以工代赈”的成功经验，应该也完全可以用来帮助我们提高“基本公共卫生服务”专项经费使用效率。如果实行有监督、有评估基础上的按项目付费的支付方式，基层卫生机构和人员就会有动力和压力去提供以突出预防为主、强化健康管理为特征的包括慢病管理在内的43项“基本公共卫生服务项目”。与基本医疗服务不同（老百姓主动上门来求医问药），很多“基本公共卫生服务项目”（如：产后访视、健康教育等）是需要基层卫生人员积极主动地提供服务的。因此，如果不采取像按项目付费这样的激励措施，“干多干少一个样”，专项经费拨下去了就可能 “石沉大海”，这是改预付制为后付制（干了活再拿钱）的必要性和重要性所在。当然，前提条件是各级政府必须履行其起码的公共投入责任，让基层卫生机构和人员具备基本的服务条件和能力。

三、深化医改最强大的同盟军是医务工作者

无论是深化医改的远期目标（健康水平提高）还是近期目标（让老百姓“看得起病，看得好病”）的实现，都离不开医务工作者工作效率和技术服务水平的提高。因此，如果没有广大医务工作者的积极参与，没有他们专业素养和职业道德的加强，深化医改不仅不可能成功，而且还会遭遇到无形的阻力，这已被众多的国际医改实践所证明。例如：韩国政府曾经在配套措施不明确的情况下试图强行推进“医药分家”，遭到了整个医疗行业的强烈反对，甚至出现了医生集体罢工的事件。如果我们充分认识到了医务工作者参与医改的重要作用，我们就不会动不动将医疗行业妖魔化，而是会将是否有助于调动医务工作者的积极性、是否有助于激发医务工作者的责任心、是否有助于体现医务工作者的劳动价值当成检验每项改革措施可行性和有效性的 “试金石 ”。

我在另一篇文章中将医疗行业的特殊性归纳为六大特点：社会责任重，服务内容广，成才周期长，工作负荷大，职业风险多，知识更新快。正是因为医疗行业是个生命攸关、技术复杂的行业，从外部、由外行进行监管非常困难，所以培育、规范、依靠行业自律的力量就成为世界各国越来越重视的医改措施。行业自律的作用不仅表现在其相对较强的专业判断能力，还在于获得同行的认可是医务工作者职业发展追求的主要目标之一，这也是为什么将医生的处方行为在内部予以公布并且加以排序就会带来明显行为变化的原因所在。因此，如果我们紧紧围绕如何充分激发医务工作者的积极性、充分发挥医疗行业的自治自律作用而采取一系列有效措施，就可以指望广大医务工作者切实遵循人民所期盼的 “四项基本原则”（Professionalism）:

第一，掌握特殊的知识技能并持续改进；

第二，建立有效的行业自治并不断完善；

第三，保护合理的患者利益并始终不渝；

第四，推动公益的社会规范并身体力行。

加强专业素养和职业道德教育固然重要，但我们应该客观地认识到：医务工作者是人不是神，不可能自动地将上述原则作为自己行为的准则。作为“自然人”，他就会有“七情六欲”；作为“经济人”，他就会在市场经济条件下追求一定的经济利益；而作为“社会人”他又会具有一定的社会责任感。所以，从大量国际经验来看，“社会契约”需要双方遵守，缺一不可! 也就是说, 如果社会（甲方）要求医务工作者（乙方）履行医务工作者神圣的上述“四项基本原则”，那么，社会（甲方）就必须履行三项重要承诺：（1）给予乙方稳定而较高的经济收入（2）赋予乙方充分的行业自主权（3）对乙方树立崇高的社会尊重。

总之，深化医改要想取得突破和成功，关键之一是要更加充分地尊重和更加实际地发挥广大医务工作者的积极性和创造性，特别是增强医疗行业协会在医药价格形成中的谈判地位，在运营管理、薪酬设计中的自主作用，以及在医疗行为监管中的自律作用。如果设计、落实得好，这些措施将很有可能为深化医改核心目标的实现提供一揽子“事半而功倍”的解决方案。

（作者：北京协和公共卫生学院院长、博士生导师、教授）