深化医改要符合科学发展规律（2）

面对现在和今后一个时期医疗费用的不断上涨，我们一方面要想方设法“节流”（下面还会谈到），更应该想方设法“开源”。医疗成本的实际分摊方式最能反映一个国家医疗卫生体制的本质特征。虽然名义上有个别国家实行“全民免费医疗”，但没有哪个国家能够真正做到老百姓一分钱不花就能“看得上病、看得好病”。所以，我们应当实事求是地让老百姓树立起正确的生命观、健康观、就医观和责任意识，随着收入的增加在力所能及的范围内适当增加其在保费和一定服务上的投入在所难免、理所应当。但另一方面由于医疗保健直接与人的生命相关，加上从个人的角度看，患病和花费方面存在很大的不确定性和不可控性，绝大多数国家为了提高公平和效率而让“第三方”（区别于供、需方的政府财政、社保、商保等）成为医疗服务的主要筹资来源，并且不少卫生经济学家认为：兼顾公平和效率的医疗费用在需方和“第三方”之间的分摊比例应该是“三七开”，即所谓的“黄金分割点”。这就意味着，我们的“第三方”必须好好研究有效、可持续的“开源”办法。可供我们借鉴的国际经验包括：（1）依法按个人实际收入（而不是按社平工资）的一定比例缴纳医保费，实际收入越高的个人，其本人和用人单位（如果有的话）所缴纳的保费额就越大，并且严密控制“漏缴”现象；（2）开征医疗保障“专项税”，可以考虑开设“健康福利彩票”、提高香烟消费附加税、征收公务舱票价“公益性医疗基金”附加费等。

“以健康为核心目标”意味着我们要认识到：虽然解决好“看病”这个“战术问题”的确是实际而又紧迫的问题，但更为重要、却更容易被忽视的问题是“防病”这个“战略问题”，即如何让老百姓“不生病、晚生病、不生大病”，身心真正健康起来。1990年至2010年中国疾病的模式已经发生了重大转变，各年龄组传染病、孕产妇疾病、新生儿疾病和营养障碍的伤残调整寿命年（DALY）的下降；心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、道路伤害以及导致慢性伤残的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病负担的加重，疾病的模式逐渐由儿童传染病风险向成人慢性病风险转变。而这些问题背后的主要危险因素（环境污染、不安全食品、过度吸烟、过量饮酒、不良饮食习惯、缺乏运动）都是可控可防的。除了加强医疗卫生专业队伍在疾病防控中的作用以外，最为关键的是开展广泛的社会动员，“将健康融入所有政策”（世界卫生组织提倡），充分发挥好每个单位、每个家庭、每个个体的“健康联合生产者”的积极作用，实现“全民健康，全民参与”！最新的调查显示：我国城乡居民具备基本健康素养能力的人不足10%。因此，通过加大健康教育投入、规范健康教育内容、创新健康教育手段从而实现“国民基本健康素养全覆盖”，是在实现了“基本医疗保障制度全覆盖”之后新的、意义重大的深化医改和增进健康的战略举措。

二、深化医改最有效的手段是支付制度改革

围绕同一个深化医改的目标，可以采用不同的手段；深化医改也的确千头万绪，但我们认为：在市场经济条件下，深化医改最关键的切入点和着力点应该是支付制度改革，因为它直接涉及到供需双方的切身利益，因而行为反应就最为灵敏。不同的支付方式各有利弊，我们可以根据不同类型的服务、机构和特定的绩效目标采用不同的支付方式和由各种支付方式组合而成的支付制度。

支付方式就是服务购买方与服务提供方的结算方式。不同的支付方式反映在所采用的不同付费单元（如：以每一项服务为单元还是每一个住院天为单元）和每一个单元的付费额度（就是价格）。支付方式为什么重要，是因为它同时具有成本补偿功能（决定在多大程度上让服务过程中所发生的总成本得到合理的补偿），风险分摊功能（决定在实际成本超过预期标准时由谁来承担主要的财务风险），经济激励功能（决定怎样提供以及提供什么样的服务可以得到更多补偿）。支付制度就是各种支付方式的制度性组合，支付制度的设计者需要清楚地了解各种支付方式的优缺点。