医保个人缴费比例调整须兼顾公平（2）

整合城乡医保，公平是第一要义

整合城乡居民医保制度，社会早有呼吁。目前医保体系城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三项制度并行，职工医保和居民医保归人社部门管理，新农合归卫生部门管理，管理职能交叉，效率低下。特别是居民医保和新农合，在医疗支出逐年加大、财政筹资有增无减的趋势下，结余资金得不到充分使用，重复投入现象严重。结果是既分割了基本医保覆盖范围，又制约了医保效率。统一居民基本医保和新农合的筹资体系、医保目录和管理机制，有利于将分散的资金统筹起来，统一纳入政府性基金的监管当中，将还处于睡眠状态的结余资金激活，使之用到该用的地方，扩大大病医保等医疗基本保险的覆盖面和公平程度。

还要看到，现在越来越多的农村人口在城镇工作生活，越来越多的农村老年人随子女定居城镇，医保这样的基本公共服务如果继续“割据而治”，就无法应对人口老龄化、人口流动加快的新形势。到城镇定居的打工者和农村老年人，很可能因为异地看病无法享受医保而不敢迁移，其结果是制约了人口的合理流动，甚至影响新型城镇化进程。而以人的城镇化为核心理念的新型城镇化，其主旨就是在促进社会公平的同时，培养新消费群体，拉动经济增长。可见，整合城乡医保也是改善基础经济环境的一项大工程。

近来，由于医疗卫生费用上涨，医保基金支出压力越来越大，巨额财政补贴的风险逐步显现，有专家提出要防止医疗保险的“泛福利化”倾向，引发社会广泛关注。需要指出，基本公共服务的首要考核标准，不是经济账而是公平账。医保作为基本公共服务的主要组成部分，更是要先算公平账。这也是政府作为公共服务提供者应遵循的底线。在医保领域，从扩大大病医保覆盖面到城乡医保制度整合，都可以看到促进社会公平正义、增进民众福祉、促进城乡经济社会协调发展是政府首先致力的目标。这不是“泛福利化”，而是政府应有的担当。

先算公平账，才能找到应对医保基金支出压力大的合理路径。适当提高个人缴费水平，是在筹资端解决医保基金可持续性差的办法之一，而从现实情况看，消除支出端存在的种种弊端更加关键。《意见》提出，要推进按人头、按病种付费等支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。这为在支出端消除积弊，减轻医保支出压力设定了改革空间。

总之，整合城乡医保，是在医保机制上做好了促进公平正义的准备。下一步，要看公共医疗卫生体系能否推进改革。只有让公共医疗资金和资源更公平地分配给不同群体，医保的公平性和可持续性才能得到保障。

终结医保“碎片化”，城乡合一是第一步

国务院这一《意见》直指目前医保“碎片化”问题。当初，为了建立起覆盖全面的基本医疗保障，采取了差异化的办法。医保制度被分成了“城镇职工”、“城镇居民”和“新农合”。这种分割式的管理模式，城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题，弊端不少。

从参保人群角度看，三个人群就医时所用药品、检查、花费以及报销水平等明显不同，“同病同院医保报销却不同”在现实中极为普遍。尤其是“新农合”，普遍存在门诊补偿低，报销范围较小，大医院报销比例较低的问题。这种现象背后的原因，是国家对新农合补助水平相对较低。低筹资条件下，自然难以实现较高的保障水平。

另一方面，医保“碎片化”之下，卫生、劳动部门分疆而治，两套管理系统重复建设，不仅耗费巨大，更造成整个医保系统缺乏整体性、统筹性和协调性。每种医保各设计一套独立的参保和报销政策，导致人力财力的浪费，也时常让民众无所适从。参保人员的报销待遇被人为分成不同等级，还给医院工作带来了不便，大大增加了跨区域医疗和异地结付的难度。