公立医院改革博弈：两条路径如何选择？

卫生部部长陈竺用“水很深”三个字，击破了2012年“两会”医疗问题讨论的水面。陈竺所言，指的是以药补医制度。

早在两个月前的全国卫生工作会议期间，陈竺就明确宣布：“十二五”期间将在全系统革除以药补医弊端。“今年在300个试点县先行推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。”

这300个县的改革试点，或将关乎整个公立医院的改革路径。此前，与各方体验最直接相关的公立医院改革，始终只在17个试点城市低调进行，甚至常常被批评为“改革还未真正开始”。

全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫则在此次“两会”上直言：公立医院改革不单是破除以药养医，不解决医疗投入，不改变中国医疗体制不符合市场经济规律的现状，会使当前改革面临“进退两难”的风险。

财新记者获悉，早在2011年初就已启动部门会签的县级医院改革方案至今尚未定稿，而改革所涉相关部门，对改革路径的看法仍大相径庭。公立医院改革将走向何方?

博弈“零加成”

一位卫生部官员对财新记者透露，县级医院改革将“坚决零加成”。这在另一位财政部官员看来，代表了卫生部内的主流思路。

“零加成”也称“零差价”“零差率”，指的是取消此前在公立医院维持了几十年的药品加价率，直接按进价销售药品，所有相应成本由财政负担。医改前三年中，在政府着墨最多的基层，改革路径正是由基本药物制度，药品“零差价”和“收支两条线”构成。

县级医院中最早贯彻这一方案的，是陕西省子长县。2010年11月4日，卫生部网站转发的两篇关于子长县医改文章指出，2008年起子长加强对公立医院的政府投入，全县公立医院由财政差额拨款改为全额拨款，过去财政只核发70%工资改为100%核发;医务人员津贴补助和人才培养费用纳入预算;历史债务由县财政统一逐年清还;医院基本建设和大型设备更新由县财政负担;取消15%药品加成，实行“零差率”销售，减收由财政补贴，同时CT、彩超等大型检查费用也下调15%。

据悉，自子长县启动医改以来，不含设备购置、基建支出和津贴补助，年均用于推进公立医院改革的财政经常性投入达766万元。因体现了“政府主导，强化投入，力推医院回归公益”特点，作为医改牵头部门的国家发展改革委员会和卫生部对子长方案青睐有加。

不过，这种以政府财政全额负担来降药价的模式，无论是此前安徽模式的基层试点中，还是在陕西子长，弊端均已凸显。除药品回扣无法杜绝外，最大的弊端在于医生积极性问题难以调动，推诿病人现象凸显;尽管药品费用降低，但医疗总费用却可能不降反升。中国社会科学院经济研究所朱恒鹏等学者更称这样的模式为“回归计划经济”。

财政部也对此模式持保留意见。一财政部官员曾表示：“从20世纪90年代开始至今，我国一直致力于推进服务方和筹资方分离的医疗卫生体制模式，医改也是按照服务提供与筹资相对分离、相互制约的既定路径向前推进，致力于建立起供方、需方和第三方之间的相互制约相互监督机制。”该官员尤其强调，“医改意见中也只强调政府保障公立医院资本性支出需求，而没有提出全额保障人员经费等经常性支出需求。”

据了解，关于县级医院改革，曾有相关部门希望复制“零差价”“收支两条线”模式，因财政部认为，单纯补供方效率较低，最终方案仍在讨论之中。

补供方还是补需方?

除前述子长模式，其它“零加成”模式还包括芜湖模式、浙江模式等。

根据芜湖市官方资料，从2011年10月1日零点起，芜湖市及市辖4县16所公立医院的药品实行“零加成”销售，“成为目前全国惟一在公立医院全面实行药品‘零加成’销售的城市”。

但芜湖模式并未真正打破以药补医。在医院和药品供应商之间，芜湖还设有芜湖市药品医用耗材管理中心。“零加成”只是取消了医院原来的固定比例药品加成，但医院仍会从流通环节中获得一定补偿。这一模式的首发者是上海市闵行区，其将此前对医疗机构的暗补，即商业贿赂，变成了政府允许的明补，但通过药品收入补偿医疗机构的方式并未改变。

而在浙江省自2011年底开始的六县“零加成”试点中，在实行药品“零差率”销售，严控药品金额占业务总收入比重的同时，还在医疗机构内增加了药事服务费，并适当调整了手术费、治疗费、护理费、诊查费和床位费。

北京刚刚开始在友谊医院、儿童医院等五家三甲医院取消15%药品加成的试点中，为了补偿医院和医生的收入，也适当提高了诊疗费。

不过，值得注意的是，浙江六县改革，还兼顾了支付方式改革与“补需方”。根据浙江省卫生厅官方网站上的介绍，除了对药品实行“零差价”、提高手术诊疗费用外，还同时改革了医疗保险结算和支付制度，建立医疗保险机构与医疗机构“超支分担、结余奖励”的制约与激励机制，制约过度用药。另外，与陕西子长的财政全额拨款不一样，浙江试点中，财政投入首要强调了“加大医保资金的财政保障力度”。

全国政协委员、北京大学医学院公共卫生学院院长吴明在接受采访时表示，公立医院改革的重点之一是取消以药补医，而实现目标的关键是推进支付方式改革和落实财政投入。

本次“两会”期间，陈竺也表示，公立医院的收入来自几个方面：公共财政投入、社会对诊疗活动的补偿(主要通过医疗保障制度，如新农合、城镇职工医保、城镇居民基本医保等)、个人支付一部分。此外就是以药补医。

“改变以药补医，意味着要增加公共财政投入。实际上，这几年公共财政投入是在增加。”陈竺表示，“另外，近期工作重点实施方案提出，在今后三年内实现城乡居民基本医保覆盖率达到90%以上，意味着对公立医院的补偿会明显增加。”也就是说，无论财政是直接投向供方，还是直接投向需方，都被视作对医疗的公共财政投入。

而在2012年初的全国卫生工作会议上，除了强调通过调整技术和劳务价格进行补偿，陈竺还特别指出，“最近大家也在议论，以财补医还是以保补医?实际上这两者并不矛盾。但是，充分发挥医保的补偿作用，把它和支付制度的改革结合在一起，应该是改革以药补医的主要渠道。”