公立医院改革博弈：两条路径如何选择？（2）

“再行政化”还是“去行政化”

对于“取消药品加成”，大多数“两会”代表委员关心的是，财政补偿能否到位。

“公立医院改革不改不行，但现在这种改法存在很多问题。”全国政协委员，吉林大学医学部学位委员会主任、博士生导师迟宝荣在政协医卫组讨论时表示，“如果没有补没有养，医院怎么发展，科研怎么发展?”

而在公立医院改革问题上，“两会”代表委员也频频发出相反的声音。

一种声音认为，改革的关键是增加政府财政投入，以强化医疗机构的公益性。全国人大代表钟南山在接受财新记者采访时表示，“基本医疗的公益性，要从县级医院开始。除了奖金，政府要把县级医院的人员工资负担起来，而不是让医生自己去创收。”

全国政协常委蔡威也认为，“落实公立医院公益性的突出难点是国家投入不足，普遍存在公益性淡化，追利趋势明显。加上不符合实际地夸大宣传当前公立医院的服务，老百姓普遍对公立医院的期望值过高。”

在他看来，解决方案是政府加强对公立医院的投入，保证其按公益性要求正常运转。他指出，“国外公立医院工作人员的人头费和平时医院的运营经费60%以上是政府预算内的，医护人员按岗位拿年薪，较多国家的公立医院的工作人员参与管理，充分调动医护人员参加医改的积极性，建议公立医院药物和医用耗材只能有医保目录内的，医院建设标准是基本配置。”

与此截然相反的是，全国政协委员、陕西协同生殖医学研究所所长董协良指出，当务之急，应是不折不扣地去执行“去行政化”。

董协良表示，与公立医院改革相关的政府改革很多，但很多专家、媒体和地方主管，都把焦点放在“政府财政补偿”上，“说白了，就是向财政要钱，却不关心政府与公立医院的财务关系如何界定，应该建立怎样的游戏规则。这显然错置了改革焦点。”他说，“如果政府的执政理念、执政方式和施政制度不改变，政府砸钱的过程就会变成老百姓的纳税打水漂的过程。那么新医改就不可能成功。”

此外，董协良的提案中还建议，赋予公立医院独立法人地位。他指出，据调查，虽然17个试点城市的改革文件里都提到落实公立医院独立法人，但从调研的情况看，绝大部分试点城市都不能落实，这些公立医院的董事会、理事会更多地属于咨询机构，并没有决策权。

董协良表示，“尽管相当一部分公立医院的院长对于新医改政策中所提出的公立医院法人化抱有积极预期，但改革中真正的主动角色是政府部门。鉴于行政力量的强大，如果对“去行政化”的原则和方向不能明确，现实中公立医院法人化改革的种种努力，必将遭到各种行政力量的干扰甚至阻挠。在实践中，公立医院法人化改革的新努力，会在不同程度上遭到抵消;改革的新空间，会在很大程度上遭到压缩。”

在他看来，落实管办分开原则的要害，在于推动公立医院“法人化”。

另一不愿透露姓名的专家也认为，以药补医机制的形成是多种因素共同作用的结果，包括药品加成等价格管制措施，公立医院的垄断地位，缺乏有效的费用控制机制，以收入为基础的考核分配机制，以及管办不分、政事不分等。

事实上，无论法人治理结构还是管办分开、政事分开，都早已被写入公立医院改革方案，但始终举步维艰。有专家表示，部门利益是其阻力之一。

与很多专家呼吁彻底实现管办分开不同，在“两会”期间接受《健康报》记者采访时，陈竺强调，“应该是在大卫生系统下面来探索管办分开形式。”

打破垄断

就在中国“两会”召开前夕，国际知名杂志《柳叶刀》发表了一篇有关中国医改的文章。

这篇题为《对中国庞大而复杂医改的早期评估》的文章，作者包括牛津大学公共卫生系教授Winnie Chi-Man Yip，哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦( William C Hsiao)，以及复旦大学公共卫生学院教授陈文、胡善联等。

文章肯定了中国医改的基本方向，尤其对中国在如此短的时间里成功接近全面医保称赞有加。但对于医疗服务供方，文章提出了颇多批评，认为当前医疗服务仍然受制于浪费、低效、服务质量低下，以及有资质的医疗人员稀缺且分配失调等问题，这使得医改资金和医保覆盖转向有效的医疗服务困难。

文章认为，中国必须改革供方(即医疗机构)激励机制，改进公立医院的治理，并构建一个更强的监管体系，不过这些方面的改革都因为利益集团的反对，以及实施能力缺乏而进展缓慢。

与其对医改进展的基本判断一致，卫生部副部长黄洁夫也在此次“两会”上表示，医改的难点在公立医院改革，目前尚未触碰核心。在3月6日的全国政协医疗卫生界别分组讨论会上，黄洁夫以全国政协委员身份亲自策划了一场意见会，主题是“公立医院改革”，意见将总结为紧急提案上交政府高层。

黄洁夫认为，通过调整医疗服务价格、改革支付方式等行政手段，来压制药价虚高、解决过度医疗、医患关系等具体问题，是“按下葫芦浮起瓢”。

他表示，中国还是经济欠发达国家，只可能保障支持有限的公立医院，应打破医疗垄断，给社会资本立体办医提供公平创业发展的环境，培育医疗卫生市场。在以药补医被破除后，让社会资本填补留下的医疗投入空白。

与会的另一位政协委员、北京协和医院大内科主任沈悌则表示，“怕竞争，但必须向社会资本开放。”社会办医是“狼”，却能激活医疗市场竞争机制，加速人才流动，倒逼公立医院改革，平抑虚高的医疗费用。

然而，与这些政协委员对社会资本办医寄予厚望不同，前述《柳叶刀》文章对其作谨慎表态。

文章称，中国2011年开始鼓励私立医院进入市场，认为这样可能会创造一个竞争性市场，提高医疗机构的质量与效率。但国际经验表明，如果不能精心制定规则，那么医疗领域很难形成市场竞争。中国仍需要去建立一个强有力、透明的监管体系，以激发整个医疗体系通过利用市场机制改进质量和效率。