名家解析：社会保障体制改革的整体思路与方案设计（3）

吴敬琏：首先，我很赞成支付标准跟缴费挂钩的观点。要真正落实到每个人，而不是用平均数一概而论。

关于名义账户制和做实个人账户的问题。马丁·费尔德斯坦主张做实个人账户，戴蒙德建议中国仿效北欧，实行名义账户制。我比较赞同后者。

熊军：关于个人账户，首先要明确是否做实个人账户。十八大报告明确提出，逐步做实基本养老保险（放心保）个人账户，政策方向是明确的。如果现在就做实个人账户，今后一段时间的财政压力会较大，但是能建立一个应对老龄化的长效机制，减轻人口老龄化高峰时期的财政压力。如果长期不做实，近一段时间的财政压力不会明显增加，但是人口老龄化高峰时期的财政负担会迅速加大，养老制度的可持续性面临挑战。做实与不做实的区别在于，一个是把二十年后的财政压力前移到今天，另一个是把今天的压力推迟到以后。从长远战略考虑，创造条件逐步做实对于增强养老制度的抗风险能力是必要的。其次是明确如何做实。做实个人账户困难不小，需要的资金巨大，仅靠当期财政收入解决比较困难，需要多渠道筹集资金，包括划拨部分国有资产弥补社保基金的不足，这方面我们国家是有条件的。最后是个人账户的投资管理问题，个人账户是积累性养老计划，做实后能否取得成功取决于基金长期投资收益水平。个人账户基金积累规模对长期收益水平的敏感性高于对缴费率的敏感性，因为计算投资收益是基于存量资产。如果长期收益率水平不高，个人账户即便做实也很难发挥应有的作用，所以要对个人账户基金投资管理高度重视。考虑到个人账户投资的专业性很强，就我国具体情况而言，采用集中管理模式比较合理。

贾康：由省一级统筹基本养老，效果不如由全社会统筹。以名义账户处理个人账户过渡的问题需要积极研究解决。抛开统筹账户，把养老金完全归入个人账户的做法几乎没有可行性。全社会统筹也不能够把选择权交给地方，因为地方之间存在矛盾。如果交由地方自行选择，所有需要调入资金的地方都会倾向于支持全社会统筹，所有调出资金的地方全部会反对全社会统筹，这等于没有解决问题。比如辽宁就不能依靠省级统筹解决本省的养老金支出，所以必须依靠全社会统筹，实际上需要依靠的就是深圳这些平均人口年龄较低的地区调出资金支持。所以，让地方自由选择根本无法协调出合理的机制。欧洲国家外出工作的人可以在国籍不变的情况下回到原国兑现待遇，而我国劳动力自由流动之后，很难定义一个人究竟属于哪个地方。在全社会统筹情况下，无论一个人换了多少地方和岗位，都可以把信息记录在他的号码上，最后再兑现。我们可以就这个方向展开进一步讨论。

优化医疗保障的制度安排

主持人：我国医疗保障方面存在怎样的问题？所谓的“看病难、看病贵”要怎么解决？未来医疗保障的改革思路是什么？

吴敬琏：对医疗的性质，上届政府已经基本确定。虽然用了一个比较柔和的词，叫做“公益性”，实际上要说的是“公共品”。现在政府面临很大的压力：一方面，医疗既然是公共品，就应当由国家包起来；另一方面，国家又没有那么多钱。医疗服务供给不足，需要动员民间资源投入医疗领域。这样，政府就把自己置于一种非常尴尬的境地。对于看病贵、看病难的问题，我认为不能局限于意识形态争论，要从问题本身入手，解决实际问题。我认为，应当把医疗资金的筹措和医疗服务的提供这两个不同的问题分开：基本医疗资金应该由政府负责保证，医疗服务则要通过市场提供。当然，在市场交易过程中要通过一定的制度安排处理好信息不对称的问题。

贾康：在医改方面，我认为收支两条线最适合的是纯粹的公共权力，比如公检法，所有的收入必须进国库，所有的支出待遇也由国库出，都在预算中透明安排，以防止出现由于收支挂钩而产生的扭曲和不公正。但是，如果把基层医疗单位和公检法看成一类单位，按照收支两条线来管理，就会导致惰性，降低积极性。另外，中国目前有几点问题解释得不到位，比如公立医院改革要解决看病贵、看病难的问题，据我观察，公立医院大都在中心城市，至少在有一定规模的城镇区域，其实在城镇区域的医院看病一般已并不难，看病难难在大家都想看专家号；看病贵首先是看头疼脑热的小病也很贵，而如果真正病到了一定程度，看病贵和不贵在选择上的空间和差别就不大了。现在的主流声音是批评医疗领域过度市场化，但在我看来，某些场合也可能相反，医疗领域存在过度官场化现象，反而缺乏健康的、有限竞争的市场。官员待遇终身制在当今社会有加强的趋势。所以我们必须反思，医疗领域有多少福利偏重于提供给了金字塔顶端？如果不把这些问题理清楚，对策制定就很难合理。

此外，医疗系统的人才培训机制存在严重的扭曲。根据《光明日报》正式公布的数字，中国教育系统每培养六个医科毕业生，只有一个人会成为医生，教育培训的总体绩效水平很差。乡镇医院最需要的是全科医生，但医学院培养出来的多是单科医生，这些都体现了人才培训机制的扭曲。根据正规流程，应该严格按照转诊制度办事，但现在公信力建立不起来，谁也不肯走转诊程序，生病之后都瞄准大医院的名医专家，所以，如果只概念化地一般讨论看病贵、看病难问题，而这些问题得不到综合整治，医改就难以取得实质的进展。