药价改革：应该走什么路径 （2）

主持人：现行药品价格的形成主要有三种方式：一是政府定价，物价部门就纳入政府定价范围的药品发布的最高零售限价；二是中标价，这是指各地省级政府药品招投标机构为二级及以上公立医院和纳入基本药物试点的基层医疗机构采购的药品进行集中招标，就中标品种确定的中标价；三是未纳入政府药品招标范围的医疗机构、诊所、零售药店等市场主体按照市场经济规律与供应商谈判确定采购价，即零售价。饱受质疑的“多层定价”机制应如何改革？

庄一强

庄一强：二级及以上公立医院按照中标价采购药品后，再按照一个固定的加价率（一般是15%）加价作为零售价销售给患者。这就是所谓的“药品价格顺加15%的加成管制政策”。制定该政策的目的在于通过控制医疗机构的购销差价率（甚至是零加价率）来解决药价虚高的问题，但也带来一种后果：药价越高，医疗机构顺加的绝对值就越大，获利也越多。因此，作为药品买方的医疗机构不仅没有降价的动力，而且还希望药品采购价越高越好。举例说明：药品进价10元，顺加15%，即可卖11.5元；药品进价100元，顺加15%，即可卖115元。更为重要的是：在“药品价格15%加成管制政策”之下，由于公立医院采购药品和销售药品的价格都是固定的，既不能降低，也不能提高。这样一来，医生拿回扣与医院就没有任何关系，也不损害医院的利益。这就导致医生拿回扣不拿白不拿，其行为不会受到医院及院长的严格监督制约和医生之间的相互监督制约。

饶克勤：目前存在几个问题：一是医务人员劳动费用的问题，教授的门诊费仅几元钱。二是药品价格虚高，环节太多。改革，说到底是利益集团的博弈。通过改革，要体现政府的责任和勇气。药品价格虚高，医药市场管理混乱，严重影响医药体制改革的进展。前些时间，哈佛大学教授考察内地和香港公立医院，说内地相同一种药品的价格是香港的十倍，最近媒体也报道一些内地患者跑到香港去买药。价格虚高表面看是价格问题，实质是医疗卫生体制机制问题，关系到药品生产流通、医疗卫生、医疗保险、政府管理体制等各个方面。

如何让医院喜欢用低价药——从“按项目收费”到“按病种收费”

【背景】以央视曝光的湘雅二院高价“芦笋片”事件为例：芦笋片的出厂价为15.5元/瓶，中标价是185.22元/瓶；在中标价基础上顺加15%后，零售价为213元/瓶。医生每开一瓶芦笋片可收回扣80元，占中标价的43%。根据有关方面调查，芦笋片在湘雅二医院的五年销售期间，其价格三度发生变化，该价格变化与销量的变化，充分揭示了在虚高药价之下，医生处方对销量的影响力。

主持人：如何让医院喜欢用低价药？解决动力机制的问题是重点。

曾益新：的确。目前的改革不能是单独一项的改革，放开药价管制或许仅仅是一个方面。改革应是系统的改革。对医疗服务收付费方式进行同步改革是关键一环。目前我国医院采取的是按项目收费模式，比如做一次CT、一次手术花费多少钱，都能很快算出来。这种制度好处在于简单，但缺点在于控制效果不好，导致滥用检查、药物以及过度治疗等问题。可借鉴国外做法，采取“按病种收费”模式。同时，要同步跟进医保付费方式改革。以肺癌这个病种为例，医疗保险机构通过和医院谈判确定这个病种的治疗费用。如果是早期肺癌通过手术治疗，可能需要五万元；晚期肺癌需要化疗，可能需要十万元。医保按病种付费，将从根本上切断医院“以药养医”“过度治疗”“开高价药”的动力。在这样的模式下，一旦和保险机构确立了某病种收费标准，医院会尽可能采取适宜的治疗方式和药品。

主持人:按病种收付费解决了您所说的“动力问题”。

曾益新：是的。按病种收付费的模式已在越来越多的国家推进，实践证明，它会带来多个好处。第一，有利于控制总的费用。第二，尤为重要的，按病种收付费后，医院没有动机多开药、多检查，这将引导医院用适宜的技术和药物。第三，政府不再需要对每个项目定价，医院可直接选择不同药厂的药品，如果这家药厂的药品价格高了，就可以选择价格较低的药厂。

主持人：目前，北京已提出将进行医保付费制度改革，在部分三甲医院试推行新型的医保付费制度DRG(简称诊断相关组预付费制度)。患者就诊时，社保机构给医院的资金将控制总额，不管医院用什么药、请什么医生，医院必须用这些钱把患者的病治好。这实际上就是“按病种收付费”模式。但在操作中，如何科学设计每个病种的收付费标准？

曾益新：“按病种收付费”模式的推进需要非常精确。40岁的肺癌患者可能与70岁的肺癌患者的收付费标准不同，身体状况的差异、年龄的差异以及疾病变化等因素，都会带来治疗及药品费用的不同。我们可以借鉴英国、德国等欧洲国家按病种收付费的体系，他们拥有上千种病种收付费标准。使医疗机构能按规范和标准进行治疗，防止为了“省钱”，而导致该用的药不用。要保证诊疗及用药规范，就要更好地发挥政府的监督职责。