敬静：推进“十三五”医疗供给侧改革迫在眉睫

当前医改存在的问题

老百姓不满意。一是看病难。新医改以来，政府加大对基层医疗卫生服务机构投入，硬件条件明显改善，但是没有合格的医务人员看不好病，去好医院找好医生看好病仍然难。二是看病贵。尽管各级财政对城乡居民的医保补助由最初的20元、40元提高到2014年的人均320元，今年已达380元；居民医保、新农合基金报销的比例从30%~ 40%提高到70%左右，但是老百姓的自付费用未降反升，个人人均卫生费用从1094.5元上涨到2326.8元，自负比例超过40%。

政府不满意。一是政府投入持续增加但收效不大。从2008年到2013年全国医疗卫生总费用由1.45万亿元增加到3.17万亿元，增加了1.19倍，看得见摸得着的就是县、乡、村的医疗卫生基础设施有明显改善，可是老百姓却不愿意在基层看病，医疗卫生是老百姓最不满意的民生领域。二是医疗费用上涨过快。新设备、新技术、新药、新耗材的使用导致单病种费用快速上升。基本药物制度实施、药品集中招标采购出现两个极端，价格低廉的普药停产断货，新药、次新药、原研药越降越高。三是医社保资金普遍吃紧。目前得到中央高层认可的福建“三明”医改，最初改革的动力就源于在一个不发达的山区地级城市社保亏空到无以为继。

医院不满意。一是政府投入与公立医院承担的责任不匹配。公立医院系统是中国整个医疗体系的“主力军”，还要承担医学人才培养、科研、援外援边、公共突发事件等政府指令性任务，但政府的投入不足医院运营费用的8%。二是政府职能错位。政府对公立医院的投入少，但却控制着定价权，而定价权真正能压低的，只剩下医生和护士的劳动力价格了，至今仍然执行的是1993年的医疗服务价格收费标准。与此对应的是，政府却给药品和技术设备相当“慷慨”的定价，例如高级影像学技术、高值耗材等。这么做的直接结果是：医院和医疗从业者大量增加药物、耗材和顶级医疗设备的使用，推高了医疗服务的费用，却降低了医疗服务的质量。

医生不满意。一是医患矛盾突出，风险太大。公众普遍认为医生把自己经济福利置于病人的利益之上，对医院及医疗从业者的不信任，甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击，最基本的人身安全都得不到保障。二是薪酬待遇不合理。学医时间长，成长周期慢，工作强度大薪酬普遍低，难以过上体面有尊严的生活。近五年，愿意学医、从医的人员近年来数量和质量持续下降，医学院招生遭遇寒流，毕业生大量流失到其他行业，医学人才储备堪忧。

出现上述问题主要原因是医疗服务供给总量不足、资源配置结构失衡以及顶层设计“三医”联动低效。“三医联动”又称“三改并举”，就是指医疗、医药、医保要联合行动，协调推进。但事实上出现了“各吹各的号，各唱各的调”的不协调，甚至是掣肘。过度检查、过度治疗、过度用药，器械、耗材、药品价格虚高，作假骗保等乱象丛生。

医改路径选择

医改推动，反腐先行。反腐败和深化医改是“组合拳”。反腐败是医改的必然前提，是医改的攻坚之战，是医改的坚强后盾。“十三五”医改进入深水区，改革举措屡屡受到既得利益集团的抵制。福建三明医改的经验表明，虚高的医药费用主要进入了腐败和商业贿赂环节，只要把这些水分挤出来，按照现在的投入水平，完全可以让老百姓享受更高水平的报销比例，更低廉的医疗价格，医务人员也能获得更高的收入。反腐要抓住源头，以医药器械商生产流通链条上不合理利润的流向为切入点，开展医药行业全面巡视，持续高压态势，严格执纪问责，实行行贿与受贿同等处理，形成不敢送、不敢贪的氛围。

政府主导实现医改的服务供给结构调整。“十三五”期间最重要的是两个要素投入：医疗卫生信息化建设和全科医生培养。建立全国信息共享数据平台将极大有利于实现基层首诊，对病人进行健康管理，帮助医院改善医疗服务，提升基层医疗服务能力。再者是制度化保证全科医师培训，建立全科医生的激励机制，当务之急是提高全科医生的收入，合理体现其技术劳务价值，缩小专科医生与全科医生的差距。唯其如此，强基层才有望实现。