敬静：推进“十三五”医疗供给侧改革迫在眉睫（2）

政府应主导分级医疗体系的建立。分级医疗的核心内容就是分级医疗体系是指以基层首诊、分级医疗和双向转诊为核心内容的全程化、无缝隙健康管理流程及体系和制度安排，施行分级诊疗的一个重要原因是国家医疗资源不足，医疗资源布局不合理，而且优质医疗资源匮乏。然而，在健全分级医疗体系的制度安排及路径选择上，一直存在政府主导路线和市场主导路线的分歧和交锋。应当走以政府为主导，政府与市场相结合的路径。首先是基层首诊制度，以政府举办的全额预算组织基层首诊机构为主，同时政策导向鼓励以个体执业或合伙执业为形式的家庭医生体系建立。再是政府主导确定契约型、集团化、层级化的分级医疗服务体系。资源配置应当实现省级统筹，划分各集团服务体系的范围，引入竞争机制，考核公平与效率的平衡。还有是建立合理双向转诊制度。在各契约型集团化的分级医疗服务体系内部，对体系采用总额预付的方式，促进内部沟通与协调，对体系内基层采取按人头付费方式，基层医疗卫生机构为了实现组织利益或个人利益最大化必然采取三大措施：患者无病时候主动性预防、患者小病时候积极性治疗和患者大病时候及时性转诊；对体系内的中层采和高层医疗卫生服务机构采用按病种付费的模式。

政府主导对公立医院体系监管。研究表明，医学科学技术创新是导致全球医疗费快速上涨最重要的原因，所以要着力于基本药物制度和适宜诊治技术的推广，有效地防止本身就缺乏资金的医疗体系陷入盲目发展高成本的专科和大型综合医院以及昂贵药品的陷阱。科学制定考核目标，引入竞争机制，制定政策引导公立医院通过竞争提高服务质量，与政府投入挂钩，并向社会公开考核结果，接受社会监督，防止就医公平的同时，却因资金预算的限制和医疗部门官僚化的管理体制等原因，带来医疗部门对患者的要求反应不灵敏、服务质量不高等现象。

有选择性使用市场手段加强医疗服务供给。切忌医疗服务供给全面市场化。医疗领域属于市场失灵领域，即使存在一个完全自由的医疗市场体系，医患之间的信息不对称，也使得病人难以作出一个合理的选择，而病人的信息不足可能被医生所利用。若因此而导致病人的脆弱、怨恨、和不信任，就可能成为社会不稳定的诱因。当病人再遭遇巨额医疗费用的时候，就会严重激化医患之间的矛盾。在同级的公立医疗卫生服务机构之间，在不同的集团化的分级医疗服务体系之间采用市场化手段引入竞争，调整资源配置，有利于提升医疗卫生服务的质量和效率。鼓励分级医疗体系内医生多点执业，建立激励性薪酬体系，有利于在目前优质医疗资源短缺的情况下实现更有效率、更合理的配置。逐步开放医生作为自由职业者开办私人或合伙人制诊所，有利于分级医疗体系的构建，当然这需要有完备法律制度作为前提。鼓励社会资本投资建立非营利性医疗机构，与公立医院享受相同税收政策，但也应当接受严格的政府监管和行业自律。要特别注意防止从制度上允许投资者“戴着非营利性的帽子，做着追逐利润的事情”，这就把在公立医院尚需遮遮掩掩的逐利行为合法化了，比起红包回扣，是危害更大、隐蔽性更强的腐败。如果这样鼓励民营医院逐利，公立医院恢复公益性的改革效果就会被抵消。同意社会资本进入指定的非基本医疗服务领域开办营利性医疗机构，如整形美容、国际医疗等，其费用应当为自费或由商业保险支付。

体制机制创新促进医疗服务供给结构调整。政府统筹“三医”。国家需要设立高于医疗、医保、医药相关部门的组织机构，统筹三医联动，这是“十三五”成功医改的关键，我国医改成功的关键不在于选择何种路线，而在于是否将所选择的路线走到底、走彻底。中央和地方政府财权和事权的对等统一。我国分级管理的财政体制导致中央政府和地方政府的财权和事权不对等，总体说来，地方政府尤其是中西部地区财政吃紧，但需要政府投入的民生领域覆盖人群更多，更穷，底子更薄，地方政府办医和监管的意愿就更弱了。因此，应加大中央财政转移支付，通过立法和行政执法、评估、巡视、信息披露等方式加强中央政府对全国医疗卫生机构的调控力度。积极探索医疗保险付费方式的综合改革引导医疗服务供给结构调整，控制费用不合理上涨。在“十三五”期间要大力推行总额预付、按病种付费、按人头付费，严格管制按项目付费的适用范围，倒逼医疗服务供给侧的结构性改革，促进资源协同共享，提升管理水平和能力。加快推进城市公立医院改革。一是出台事业单位法，明确公立医院定位，依法改革，依法行政，依法管理，体现公益。二是建立“产权明晰、责权一致、管理科学、监督有力、运行透明”的现代医院管理制度，改革的顺序应从大医院到小医院，从高级别医院到低级别医院，其中大型公立医院是改革的关键。