常卫东：和谐的医患关系 我们可以拥有——政协委员讲民法典（4）

七、医疗损害责任：解读民法典第一千二百二十四条

民法典第一千二百二十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”

该条系源于侵权责任法第六十条的规定，仅把“患者有损害”改为“患者在诊疗活动中受到损害”。实践中，患者一方不配合诊疗的行为可以分为以下两类：

第一类，患者基于医疗知识水平局限对医疗机构采取的诊疗措施难以建立真正的正确理解，从而导致不遵医嘱。这一类情形比较常见。对于因患者上述行为导致损害后果的发生，不能视为患者一方不配合具有主观过错，从而医疗机构可以免除责任。判断患者一方是否存在过错的前提是医务人员是否向患者一方履行了法定的说明告知义务。

第二类，患者一方主观上具有过错。该过错又分为故意和过失两种情形。一般来说，故意的情形比较少见，患者就医是为了治疗疾病、康复身体而非追求身体损害的结果。但现实情况是复杂的，也不能完全排除患者主观追求损害结果的可能。这里，我给大家举一个案例：注射青霉素皮试过敏致患者意外赔偿案。

患者A因右耳疼痛到某医院耳鼻喉科就诊，诊断为耳前瘘管感染，给予青霉素、灭滴灵治疗。医院护士按操作规程给A做完青霉素皮试后，让A坐在门口椅子上等二十分钟观察皮试结果，后A出现异常现象心跳、呼吸继而停止，经抢救无效后死亡。医疗事故鉴定结论为，该病例属于医疗过程中难以预料的意外。患者的近亲属起诉到某法院要求赔偿，法院经审理认为，某医院对患者病情诊断正确，用药恰当，护士在为其做青霉素皮试中严格按程序操作，由于病人本身体内机能的原因产生了高度过敏反应，这种反应是医疗史上罕见的情况。在出现这种情况后，医院采取了紧急抢救措施，患者死亡原因是体内潜在易发并发症的客观因素所致，医院并无过错，不应承担民事责任。

结合本案例，我做一个延展。在民法典颁布实施之前，侵权责任法第二十九条规定：“因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。法律另有规定的，依照其规定。”该条规定同样适用于医疗损害责任。如果在诊疗过程中发生不可抗力情形导致患者损害的，医疗机构可以免除责任。不可抗力的特点是：不可预见、不可避免、不可克服。

八、医疗损害责任：解读民法典第一千二百二十五条

民法典第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”

《医疗事故处理条例》第八条第一款规定：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。”《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条对病历作了界定，规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。”同时，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》还对病历资料做了进一步明确，第十九条规定：“医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。”第十七条规定：“医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。” 这里，我给大家举一个案例：某患者诉某医疗机构医疗损害责任纠纷案件。

医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任，前提条件是其医疗行为存在过错并与原告的损害后果有因果关系。患方通常应对损害后果、医疗过错、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程。医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、医疗替代方案等情况的义务，由医疗机构承担举证责任。人民法院应当根据病历记载、知情同意书等进行综合认定。发生医疗损害患者能够证明医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，人民法院应推定医疗机构有过错。

结合本案，法院认为，被告医疗机构未提供原告的病历原件以致鉴定机构以不能补充提供符合要求的鉴定材料，如二次住院客观病历中未见风险告知书及未见主观病历等为由，认定原告申请的医疗过错司法鉴定无法进行，故举证不能的后果应由被告医疗机构承担。本院推定被告对原告的医疗行为存在过错，与原告的损害后果之间存在因果关系，对于原告的各项损失被告承担100%的赔偿责任。

从该判决内容不难看出，医疗机构需要按照病历书写基本规范及医疗机构病历管理规范的要求书写及管理病历，并为患者提供复印等服务。如果病历保管不当导致病历丢失或者损毁以致在医疗纠纷诉讼中无法提供病历原件的，医疗机构需要按照法律规定承担举证不能的责任，进而对患者进行赔偿。因此，医务人员及医疗机构的病历管理部门需要切实负起责任，确保病历书写及保管符合相关规定，能够在医疗纠纷发生时相应地应对。