常卫东：和谐的医患关系 我们可以拥有——政协委员讲民法典（3）

五、医疗损害责任：解读民法典第一千二百二十二条

民法典第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”

该法条在侵权责任法第五十八条的基础上增加了“遗失”病历资料这个情形，将“销毁”病历资料修订为“违法销毁”病历资料，这两处修订使该法条的规定更为周密和严谨，也进一步提示医疗机构及医务人员应当更加注重对病历资料的妥善保管。这里，我给大家举一个案例。

患者A因糖尿病、高血压分别于2009年6月、10月、11月在某医院治疗。同年12月24日晚，A因皮肤瘙痒自行到该医院看病，门诊给予输液处理，输液完毕A自行回家。当晚深夜，A因突发气促半小时，心悸、大汗淋漓，再次入院就诊，两小时后宣告临床死亡。后查明，A门诊病历有涂改痕迹，第一行有把“葡萄糖”改成“生理盐水”的痕迹，第三行有把“葡萄糖250毫升”改成“0.9%生理盐水100毫升”的痕迹。

诉至法院后，医患双方有一个诉辩意见：

患者诉称，医方明知A有糖尿病，违反糖尿病禁用葡萄糖的医疗常规，为其注射含糖达10%的葡萄糖，导致A注射后约10分钟突发大汗淋漓、气喘，送至医院抢救无效死亡，医方存在过错，应承担赔偿责任。

医方辩称，A虽是糖尿病人，但未必禁用葡萄糖。医方用的含糖5%的葡萄糖与A出现急性左心衰与呼吸循环衰竭没有因果关系，A家族有心脏猝死病例，其是因原发病死亡。A当日到皮肤科治疗皮肤瘙痒时没有提交之前的病历，皮肤科医生也不知道A有糖尿病。

法院委托司法鉴定。医疗事故技术鉴定认为，医方在诊疗过程中存在以下医疗缺陷：一、药物使用指证不明确；二、询问患者病史不详细；三、病历书写欠规范。司法鉴定意见认为，患者具备糖尿病、高血压、吸烟等冠心病高危因素，且直系亲属中有心脏性猝死病史，患者病情加重并导致死亡的原因考虑与心脏疾病有关，其中急性心肌梗死并发泵衰竭可能性最大。同时，不排除急性肺动脉栓塞的可能，属难以预料和防范不良后果。结论是本案不构成医疗事故。

法院经过审理，二审最终认为，结合本案病历书写情形可认定，医方篡改门诊病历处方单。由于本案立案在民法典颁布实施之前，人民法院依据侵权责任法第五十八条第三款之规定，推定医方诊疗行为有过错。本案医疗事故技术鉴定意见关于患者死因的分析属于推测性意见，没有排除患者死亡是因医方违规使用药物造成的，据此驳回医方上诉，维持一审对医院的过错认定。

这里，我谈谈自己的意见。医疗机构伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，依照民法典第一千二百二十二条之规定，推定医疗机构有过错，在审判实践中应注意以下两点：

第一，本条推定过错与侵权责任成立的关系。在推定过错情况下，不意味着医疗机构要承担赔偿责任。从侵权责任构成要件的角度，需要考虑因果关系、损害等责任构成要件。如果仅仅有过错而没有因果关系或者没有损害，那么医疗机构无须承担责任。

第二，要区分伪造、篡改、销毁病历资料与病历资料存在瑕疵、不规范。对病历资料的真实性判断没有影响的瑕疵，不能以伪造、篡改、销毁病历资料论。

结合本案例，我讲一下关联规定。执业医师法第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”第三十七条规定：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任”，其中，第五款规定：“隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的”。

《医疗事故处理条例》第五条规定：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。”《医疗事故处理条例》第九条规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”

《医疗机构管理条例》第二十五条规定：“医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。”

上述这些规定都是告诉医疗机构和医护人员要严格按照民法典规范进行医疗诊疗活动。

六、医疗损害责任：解读民法典第一千二百二十三条

民法典第一千二百二十三条规定：“因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构追偿。”

该条系对侵权责任法第五十九条的修订，增加“药品上市许可持有人”作为责任人，同时，将“消毒药剂”修订为“消毒产品”，将消毒药剂以外的其他消毒产品也一并予以规范，更大程度地保护患者身体健康。

本条中，“缺陷”的含义可以参考产品质量法第四十六条规定：“是指产品存在危及人身、他人财产安全的不合理的危险；产品有保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准的，是指不符合该标准”。这里，我给大家举一个案例。

2012年12月10日，A在甲医院检查诊断患直肠癌，决定于同年12月19日进行手术。在该医院的建议下，A及家人聘请了肛肠科著名医生B教授主刀。B教授系知名医院的医生，其爱人是乙医疗用品公司董事长，乙医疗用品公司的经营范围是医疗器械、卫生用品、医疗仪器。在手术前一日，B教授在A住院的病房拿出进口化疗泵向A推销，A与家人商议后购买了B教授带来的进口化疗泵。12月19日上午，B教授为A进行了直肠癌的切除及安装化疗泵的手术。2013年1月26日，甲医院对A进行化疗时发现化疗泵药液外溢，A安装化疗泵处出现疱状及附近伤口感染不能愈合，即停止化疗。

经检查，确认化疗泵故障。甲医院经B教授同意于2013年2月3日将化疗泵从A体内取出，3月3日B教授对A进行第二次直肠改造手术，几天后A病情恶化于3月12日在甲医院病房内死亡。A家人将甲医院和乙医疗用品公司告上法庭，要求其共同承担侵权责任。法院经审理认为，判决甲医院和乙医疗用品公司承担不真正连带责任。

不真正连带责任是指各债务人基于不同的发生原因而对于同一债权人负有以同一给付为标的的数个债务，因一个债务人的履行而使全体债务均归于消灭，此时数个债务人之间所负的责任即为不真正连带责任。多数情况下，不真正连带债务存在终局责任人。本案中，针对A家人而言，无论是从甲医院还是乙医疗用品公司获得赔偿，均不可以再以同一事实为由向另一方主张损害赔偿责任。