改革城镇职工医疗保险制度，建立健全社会保障体系

　　国务院召开的全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议，今天就要结束了。会议期间，与会代表学习和讨论了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（征求意见稿）》，提高了对职工医疗保险制度改革的认识，明确了改革的指导思想、主要任务和政策措施，增强了搞好这项改革的责任感和信心。这次会议必将推动我国城镇职工医疗保险制度改革与医药卫生体制改革的全面展开和健康发展。下面，我讲几点意见。
　　一、必须高度重视城镇职工医疗保险制度改革工作
    建立社会医疗保险制度，保障城镇职工的基本医疗，是发展经济、促进社会进步的必要条件。党中央、国务院十分重视城镇职工医疗保险制度改革，多次召开会议研究这个问题。为了搞好这项改革，采取了先试点，总结经验，然后推开的做法。多年来，有关部门和地区做了大量探索性工作，积累了经验，为全面推进改革提供了基础。在当前各项改革和发展任务非常繁重的情况下，中央之所以要求加快城镇职工医疗保险制度改革，就是因为这项改革是关系全局的一件大事，不抓不行，抓不好也不行。
　　（一）城镇职工基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。社会主义市场经济体制的建立和健康运行，是与建立健全社会保障体系紧密联系在一起的。现在，我国改革正处于攻坚阶段，发展正处于关键时期，许多深层次的矛盾和问题需要解决。国有企业改革、传统产业的调整和改造以及国家其他各项改革，都需要妥善解决部分国有企业职工的转产、下岗分流和再就业问题，这些都对社会保障体系的建设提出了迫切要求。目前，我国社会保障体系建设的重点是健全企业职工基本养老保险、失业保险和城镇职工基本医疗保险制度。应当说，前两项保险制度已基本建立，而城镇职工基本医疗保险制度改革相对滞后。现行公费医疗和劳保医疗制度已很不适应新的形势，暴露出明显弊端，突出表现在：一是缺乏有效的费用控制机制，致使公费医疗和劳保医疗的费用开支均大大超过国内生产总值的增长速度，无论是财政还是企业均已不堪重负；二是全社会医疗资源配置无序、浪费惊人，医疗服务行为发生扭曲和偏差；三是随着国有企业改革的深入，原来由企业一包到底的劳保医疗制度已发生很大变化，部分职工面临失去医疗保障的问题；四是随着多种经济成分的发展，越来越多的外资企业中方雇员和私营企业从业人员及其他各类非公有经济成分中的劳动者，得不到基本的医疗保障，不利于体现社会公平。因此，现行的公费医疗和劳保医疗制度已到了非改不可的时候了。只有建立新型的城镇职工基本医疗保险制度，使之与企业职工基本养老保险和失业保险制度一起，形成“三足鼎立”的社会保障支持体系，才能使职工的基本生活得到较好的保障，从而保证我国的各项改革继续深入进行。
　　（二）建立城镇职工基本医疗保险制度关系到改善人民生活、体现社会公平和维护社会稳定，关系到国家的长治久安。党和政府历来十分重视和关心广大职工的健康问题。自新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国卫生防疫和医疗保障制度为提高人民群众的健康水平发挥了重要作用。近年来，随着我国城市化、工业化进程加快和人民生活水平不断提高，城镇职工的医疗卫生需求发生了明显的变化，疾病谱也发生了变化，医疗费用呈快速增长趋势。目前，我国还处于社会主义初级阶段，医疗费用完全由国家和企业负担是不可能的，只有由用人单位和个人共同承担，才能保证职工的基本医疗。这次改革实行“低水平、广覆盖”的原则，就是要保障城镇各类所有制单位的广大职工的基本医疗需求。这对于体现社会公平和维护社会稳定，将发挥重要作用。因此，加快城镇职工医疗保险制度改革，不仅是一个经济问题，而且是一个重要的社会问题和政治问题。
　　（三）建立城镇职工基本医疗保险制度，通过合理配置和充分利用医疗资源，使广大城镇职工能得到有效的医疗服务。医疗制度改革的难点在于它涉及各方面利益的调整。我们既要破除过去那种医疗费用由国家和企业包下来、“吃大锅饭”的观念，也要破除只有国有企业职工才有医疗保险的观念。要建立一种有效的医疗费用控制机制，并由此实现医疗资源的合理配置和充分利用，从根本上杜绝医疗资源的浪费。要建立用人单位和职工个人合理负担医疗费用的机制，建立覆盖各类所有制单位和职工的基本医疗保险制度。
　　从国际上看，无论是发达国家还是发展中国家，都把医疗保险制度改革作为一件大事，予以高度重视。我国特殊的国情更增加了这项改革的难度，不论是制定具体的实施方案，还是出台各项配套措施，都要因地制宜，做大量周密细致的工作，花大力气把这项改革抓紧抓好。
　　二、建立职工基本医疗保险制度，必须与医药卫生体制改革配套
    推进城镇职工医疗保险制度改革与医药卫生体制的改革是互为条件、相辅相成、相互促进的。只有搞好医药卫生体制的配套改革，才能从根本上控制医疗费用的过快增长，才能为人民群众提供良好的基本医疗服务，从而保证城镇职工基本医疗保险制度顺利建立。否则，即使新制度建立起来了，也无法巩固和顺利实施。所以说，医药卫生体制改革进展如何，关系到城镇职工医疗保险制度改革的成败。因此，我们在积极推进城镇职工医疗保险制度改革的同时，必须加快医药卫生体制改革的步伐。
　　这些年来，我国医药卫生系统在工作中取得的巨大成绩是有目共睹的，但问题和困难也是显而易见的。比如，一方面，存在着看病难、费用高，患者对医疗服务质量不满意等问题；另一方面，也存在医疗机构缺乏活力的问题，城市大医院人浮于事、中小医院勉强维持，卫生资源配置不合理和利用效率不高。因此，加快医药卫生体制改革，不仅是建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切要求和必要条件，也是医疗机构和卫生事业自身健康发展的需要。这次城镇职工医疗保险制度改革，对整个医药卫生体制改革不仅增大了压力，也提供了良好的机遇。卫生等有关部门及医疗机构要以城镇职工医疗保险制度改革为契机，加大医药卫生体制改革的力度。当前要重点抓好以下几个方面的工作：
　　第一，实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，建立药品流通的竞争机制，合理控制医疗费用增长。我国医疗机构长期实行财政补助与服务收费、药品批零差价收入相结合的经济补偿政策。近几年来，药品收入越来越成为医院收入的主要来源，“以药补医”已经暴露出严重的弊端。为了追求经济收益，药品生产企业、流通企业对医疗机构采取“高定价、大回扣”的营销做法，有些医生也愿意多开药、开高价药，于是医疗机构的“大处方”和用昂贵设备做不必要的检查等现象“应运而生”。这直接导致了医疗费用的快速上涨，增加了国家、企业和职工个人的经济负担，也造成了巨大浪费并滋生腐败，败坏了医生的职业道德，败坏了社会风气。解决这个问题，一是医院必须实行医和药分开核算、分别管理的制度，“桥归桥、路归路”，药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还。在医疗机构改革中，应当由政府补助的，各级政府一定要承担；应该提高的医务技术服务费用，也要逐步调整。医药分开核算、分别管理的目的，就是要切断医疗机构与药品营销之间的直接经济利益联系，促使医生因病施治，合理用药，遏制滥开药方造成的浪费。二是药店之间也要有竞争。患者拿一个处方，可以在医院药房购药，也可以到其他符合规定的药店购药。这样做，既有利于保护患者的利益、降低医疗费用负担，又有利于推进药品流通体制改革和建立合理的医疗机构补偿机制。有些医疗机构实行药品向有资格的生产药品企业公开集中招标采购，不但降低了药品成本，而且有效地防止了假药、劣药的流入。
　　第二，医疗保险主管部门在为患者指定医疗机构时应引进竞争机制，促使医院加强管理，减员增效，降低成本，提高医疗质量和效率。医疗机构改革的总要求是，建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。医疗保险主管部门在指定定点医院时，决不能只指定一两家，必须有若干家，不仅有西医医院，还应有中医医院，要让患者对医院能有所选择，以促使医院之间展开公平竞争。只有这样，才能增强医院自身改革的动力。医疗机构的各项改革，要紧密围绕“以病人为中心”来开展。一定要重视对医疗服务的管理，制定并严格执行各种医疗服务规范和标准，推进医疗技术管理和质量管理的科学化、规范化和现代化。医院要不断提高医疗技术水平和医疗服务质量，完善便民措施，处处方便患者。
　　长期以来，医疗机构强调政府投入而缺乏严格的内部经济核算，导致人员过多、人浮于事，造成医疗成本大幅度上涨。医疗机构必须切实加强内部经济核算，树立优质、高效、低耗的管理目标。要加快和深化人事制度改革，精兵简政，能进能出，能上能下。专业技术人员要竞争上岗，要使患者有权力选择医生，医生靠高超的医术和良好的医德提供服务。行政后勤科室要压缩，实行后勤社会化。像国有企业改革那样，实行转岗或下岗分流、减员增效，下决心解决人浮于事的问题。要提倡和鼓励医疗机构的专业技术人员到基层去开展社区卫生服务，用自己的专业技术知识去满足广大职工群众的补充医疗服务需求。对于从事医疗后勤工作的非专业技术人员的分流，要通过医疗后勤社会化来解决。
　　第三，理顺医疗服务价格，体现医务技术劳动价值。医务人员提供的医疗服务，是他们的专业知识、经验积累以及体力劳动的综合成果，应该体现其相应的劳务价值。改革开放以来，我国价格体系和服务收费改革已经有了较大进展，其中也包括医疗服务收费价格方面的改革。但是到目前为止，医疗服务收费价格还没有完全理顺。要在大力降低医疗服务成本和进行医药分开核算、分别管理、降低药费的基础上，适当提高医疗技术服务的诊疗费价格，使医疗机构和医生主要通过医疗技术服务的收入取得相应补偿和报酬，而不是通过多卖药、小病大治、增加检验项目等不正当手段来获得经济收益，更不允许通过收“红包”等手段谋取非法收入。同时也应看到，医疗服务不同于一般商品交换，其价格的调整关系到广大人民群众的切身利益。因此，调整医疗服务价格要从我国国情出发，统筹考虑国家对卫生事业的投入、卫生服务发展的需要和人民群众的经济承受能力。各级政府和有关部门要积极创造条件，努力改善医务人员的工作和生活待遇，使他们能够安心并热爱本职工作，积极投身改革。应当承认，在相当长的时期内，我们还没有条件使医务人员的劳动价值与个人收入完全一致，只能逐步提高收入，而不可能一下子达到很高的水平。但是，即使待遇提高了，若不引进竞争机制，建立优劳优得、多劳多得的激励制度，也不能促进医护人员医术和医德的提高。现在有些医院实行病人有权选择医护人员，并与收入挂钩的办法收到较好效果，可供借鉴。应当相信，我国广大医务人员和知识分子是通情达理的，对改革是支持的。
　　第四，不断提高医务人员的素质和医疗服务质量。医务人员从事救死扶伤的神圣工作，在社会上倍受尊重，应该具有良好的思想道德和业务素质，树立良好的医德医风。“无德不成医”。我们要在广大医务人员中加强思想政治工作和职业道德教育，大力弘扬救死扶伤、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的行业风尚，抵制不正之风的侵蚀。医务人员业务素质的提高涉及到许多方面。《执业医师法》将于一九九九年五月一日起实施，卫生行政管理部门及医疗机构要抓紧做好准备工作，通过贯彻实施《执业医师法》等有关法律法规，加强对医务人员的资格管理，保证执业人员的基本业务素质。广大医务人员要努力学习新知识，掌握新技术，坚持合理检查、合理用药，改善服务态度，对病人要有爱心、耐心和责任心，使人民群众能够获得优质、满意的医疗服务。
　　第五，调整医疗机构布局，优化卫生资源配置，发展社区卫生服务。长期以来，我国公办医疗机构条块分割，重复建设，效益低下。卫生行政部门要带头转变职能，实行政事分开，主要管理卫生事业而不是直接办医疗机构，更不是“总医院”，也不是“医院协会”和“医师协会”。卫生行政部门要以医疗服务需求为导向，做好医疗服务需求的预测，实施区域卫生规划，通过行政法规和经济政策来保证职工群众获得良好的卫生服务。要发挥市场对卫生资源配置的重要作用，促进医疗机构之间的有序竞争，优胜劣汰，逐步解决医疗机构“小而全”、卫生资源分散、效率低下等问题。一些产业部门和企业开办的医院，医疗设备先进，病床多，但利用效率不高，这是很大的浪费。要在政府机构改革和政企分开过程中，抓紧进行调整和改革。可以借鉴高等学校管理体制改革中实行“共建、调整、合作、合并”的做法，提倡医疗机构进行各种形式的联合或合并，共建医疗服务集团。提倡大医院和中小医院的联合，实现优势互补、资源共享，更好地为患者服务。也可以借鉴国有企业改革中的一些成功经验，对于那些不符合社会需要而且技术设备陈旧落后的医疗机构实行关、停、并、转。今后我国医疗服务模式的改革方向是，“大病”进大医院、“小病”在社区医院。也就是说，大医院主要从事急危重症、疑难病症患者的诊疗，社区医院主要从事常见病、多发病和诊断明确的慢性病的治疗和康复。要与城镇职工医疗保险制度改革同步，建立和发展具有我国特色的社区卫生服务体系。各地区、各部门要有计划地将医院的富余人员和设备转移到社区卫生服务机构中去。这样做的好处，一是有利于向职工提供便捷的综合性卫生服务，既可以解决看病难的问题，又适应我国职工疾病结构变化的实际需要，贯彻“预防为主”的方针，更好地保证职工身心健康；二是有利于卫生资源的合理配置和充分利用，解决医疗机构的结构性矛盾和问题，可以为医院富余的医务人员提供施展才干的广阔天地；三是有利于从整体上降低医疗服务成本，控制医疗费用的过快增长，保障城镇职工医疗保险制度改革的成功。
　　三、精心组织，周密部署，认真贯彻落实国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定的精神
    城镇职工医疗保险制度改革和医药卫生体制改革政策性强，涉及面广，难度较大。各地区、各部门必须高度重视，切实加强领导，精心组织，周密部署，狠抓落实。
　　（一）各级领导要高度重视，把城镇职工医疗保险制度改革放到重要议事日程上来。在这次会议上，大家表示一定要按照国务院《决定》的精神统一思想，抓好城镇职工医疗保险制度改革工作。也有的同志反映，现在出台的改革方案多、任务重，担心在这么短时间内完不成城镇职工医疗保险制度改革任务。这种担心是可以理解的，但问题的关键在于，是不是真正重视了这项改革工作。一些试点城市的经验表明，不怕问题多、难度大，只要领导真正重视了，就能拿出解决的办法。办法总比困难多。哪个地方主要领导同志亲自抓，那里的改革进展就比较顺利；反之，进展就比较缓慢，甚至使一些问题久拖不决。因此，各级党委和政府，特别是地（市）一级的党委和政府，是实施这次改革的直接组织者，一定要把思想统一到《决定》的部署和要求上来，把城镇职工医疗保险制度改革提上重要日程，认真研究和解决改革中的各种实际问题。鉴于这项改革涉及方方面面，各级政府主要负责同志要亲自抓，组织好各方面的力量，协调好各方面的关系，拧成一股绳，劲往一处使，使城镇职工医疗保险制度改革和医药卫生体制改革配套实施、同步推进、切实搞好。
　　（二）精心制定实施方案，做好深入细致的思想工作。国务院的《决定》明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的指导原则和有关政策措施。制定这个《决定》很不容易，而要真正贯彻落实，任务更加艰巨。全国各地的情况差别很大，尽管《决定》对一些重要问题作了原则规定，但在实际工作中，各地还要结合当地具体情况，认真搞好具体的实施方案。要组织有关部门共同研究和讨论，从当地实际情况出发，科学地测算并确定具体的筹资标准、“封顶线”金额和“大病”、“小病”的划分，确定城镇职工医疗保险承办机构与医疗机构之间的支付结算方式等等，力求实施方案科学周密、简便易行。城镇职工医疗保险制度改革直接涉及广大职工切身利益，必须广泛听取职工的意见。要加强城镇职工医疗保险制度改革的宣传教育工作，使广大职工提高对改革目的和意义的认识，转变观念，增强对医疗保险制度改革的理解程度和心理承受能力，自觉支持改革，积极参与改革。同时，要提高广大医务人员积极投身改革的责任感和主动性。我国有五百多万医务人员，他们是城镇职工医疗保险制度改革和医药卫生体制改革的主力军。只有紧紧依靠这支队伍，积极引导他们参与和支持这项改革，整个改革才能顺利推进、取得成功。
　　（三）注意研究解决改革中的重点、难点和热点问题。在城镇职工医疗保险制度改革中，将会遇到许多新矛盾和新问题，各地区、各部门都要及时研究解决办法。例如，医药分开核算、分别管理是医药卫生体制改革中的一个重要问题，非解决不可，但也会带来一些新的矛盾，需要认真解决。此外，还有其他一些难度较大的问题，都应该研究采取相应的对策，以防止社会统筹基金透支和失控。
　　（四）明确责任，各司其职，相互配合。各级政府和有关部门要认真按照《决定》的要求，积极参与这项改革。劳动和社会保障部门要切实加强对各地城镇职工医疗保险制度改革的指导，尽快组织制定城镇职工基本医疗保险制度的各项配套政策，加强调查研究，及时发现和解决改革过程中的矛盾和问题。财政部门要尽快制定与城镇职工基本医疗保险制度有关的财政和财务政策及管理办法。卫生部门在这项改革中承担着很大的责任，既要积极参与城镇职工医疗保险制度改革，又要加快推进整个医药卫生体制改革，要尽快制定医疗机构改革的配套方案和发展社区卫生服务的有关政策。经贸部门要配合做好药品流通体制改革。总之，各有关部门和地区要根据《决定》的精神，既有分工，又有合作，多沟通，多协商，相互配合，保证政令畅通和各项政策的一致性。
　　（五）增强信心，扎实工作，务求成功。我们既要看到进行城镇职工医疗保险制度改革的艰巨性和复杂性，同时也要看到改革的有利条件。近年来，全国一些地方和行业已经进行了城镇职工医疗保险制度改革的试点，积累了一定的经验，社会上对这项改革基本形成了共识，职工群众对改革的承受能力不断增强，特别是国务院的《决定》进一步明确了改革的原则、任务和政策措施，各方面的思想更加统一。这为在全国范围内进一步推进城镇职工医疗保险制度改革创造了有利的环境和条件。只要我们振奋精神，坚定信心，抓住机遇，以积极而稳妥的精神，加大领导力度，加大宣传力度，扎扎实实地工作，就一定能够建立起有中国特色的城镇职工医疗保险制度。
    ＊这是李岚清同志在国务院召开的全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上的讲话。