公立医院改革十字路口：如何选择？（2）

补供方还是补需方?

除前述子长模式，其它“零加成”模式还包括芜湖模式、浙江模式等。

根据芜湖市官方资料，从2011年10月1日零点起，芜湖市及市辖4县16所公立医院的药品实行“零加成”销售，“成为目前全国惟一在公立医院全面实行药品‘零加成’销售的城市”。

但芜湖模式并未真正打破以药补医。在医院和药品供应商之间，芜湖还设有芜湖市药品医用耗材管理中心。“零加成”只是取消了医院原来的固定比例药品加成，但医院仍会从流通环节中获得一定补偿。这一模式的首发者是上海市闵行区，其将此前对医疗机构的暗补，即商业贿赂，变成了政府允许的明补，但通过药品收入补偿医疗机构的方式并未改变。

而在浙江省自2011年底开始的六县“零加成”试点中，在实行药品“零差率”销售，严控药品金额占业务总收入比重的同时，还在医疗机构内增加了药事服务费，并适当调整了手术费、治疗费、护理费、诊查费和床位费。

北京刚刚开始在友谊医院、儿童医院等五家三甲医院取消15%药品加成的试点中，为了补偿医院和医生的收入，也适当提高了诊疗费。

不过，值得注意的是，浙江六县改革，还兼顾了支付方式改革与“补需方”。根据浙江省卫生厅官方网站上的介绍，除了对药品实行“零差价”、提高手术诊疗费用外，还同时改革了医疗保险结算和支付制度，建立医疗保险机构与医疗机构“超支分担、结余奖励”的制约与激励机制，制约过度用药。另外，与陕西子长的财政全额拨款不一样，浙江试点中，财政投入首要强调了“加大医保资金的财政保障力度”。

全国政协委员、北京大学医学院公共卫生学院院长吴明在接受采访时表示，公立医院改革的重点之一是取消以药补医，而实现目标的关键是推进支付方式改革和落实财政投入。

本次“两会”期间，陈竺也表示，公立医院的收入来自几个方面：公共财政投入、社会对诊疗活动的补偿(主要通过医疗保障制度，如新农合、城镇职工医保、城镇居民基本医保等)、个人支付一部分。此外就是以药补医。

“改变以药补医，意味着要增加公共财政投入。实际上，这几年公共财政投入是在增加。”陈竺表示，“另外，近期工作重点实施方案提出，在今后三年内实现城乡居民基本医保覆盖率达到90%以上，意味着对公立医院的补偿会明显增加。”也就是说，无论财政是直接投向供方，还是直接投向需方，都被视作对医疗的公共财政投入。

而在2012年初的全国卫生工作会议上，除了强调通过调整技术和劳务价格进行补偿，陈竺还特别指出，“最近大家也在议论，以财补医还是以保补医?实际上这两者并不矛盾。但是，充分发挥医保的补偿作用，把它和支付制度的改革结合在一起，应该是改革以药补医的主要渠道。”