北京市公立医院改革的经验及探讨

2011年6月，北京市成为第17个国家联系指导的公立医院改革试点城市。2012年5月，《北京公立医院改革试点方案》出台，标志着北京市公立医院改革试点工作正式启动。北京市优质医疗资源集中，22家市属三级医院承担了北京乃至全国居民的医疗需求，北京市公立医院改革影响范围更广、改革难度更大。本文通过考察研究北京市公立医院改革现状及成效，分析改革中存在的问题及原因，提出深化公立医院改革的政策建议。

一、北京市公立医院改革的做法及成效

改革总体思路是试点探索“两个分开”(即管办分开、医药分开)、建立“三个机制”(即财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制、医院法人治理运行机制)。

(一)改革管理体制，实现管办分开。

2010年10月成立首都医药卫生协调委员会，次年7月设立北京市医院管理局。首医委建立了首都医疗卫生统筹协调机制，成为协调推动首都医药卫生资源整合的重要平台;市卫生局在内设机构中新增首都医药卫生协调处、社会办医处、康复护理和医疗监管处，将精力更多地服务于医疗卫生事业的发展和全行业、属地化的监管上，强化“管行业”职能;医管局将市属公立医院统一管理，以推进公立医院改革试点任务为引领，落实“办医院”职责。北京市初步改变了“裁判员”、“教练员”、“运动员”不分的行政管理体制，实现了管办分开，为加强行业管理、建立现代医院管理制度框架、推进多元办医等提供重要体制保障。

(二)破除“以药补医”机制，推行医药分开改革。2012年7月1日起，北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院等5家市属医院分三批实施医药分开，取消药品加成、挂号费和诊疗费，设立医事服务费。北京市医药分开改革有以下四方面的任务。一是总量平移，结构调整。改变医院的收入来源，将医院收入来源从药品收入、医疗收入和财政补助改为医疗收入和财政补助，同时保证医院收入不因改革而减少。二是医者先行，医务人员受鼓舞。医药分开将药品销售和诊疗服务归为医事服务项目，将原来“以药补医”的收入转变为医事服务费，从“卖药”转向“卖服务”，充分体现医务人员技术价值，激发工作积极性。三是保基本，实行医保定额报销。医保患者在门诊就医产生的医事服务费均由医保定额报销40元，占绝大多数的普通门诊患者每次仅需支付2元的医事服务费，同时取消药品加成使患者购药成本降低，“看病贵”的问题得以缓解。四是门诊医事服务费不同标准适当拉开价格差距，实现用价格杠杆引导患者合理分级就诊，医疗资源使用效率得以提升。

(三)落实公立医院法人治理运行机制。

2012年7月，友谊医院与朝阳医院建立医院理事会，由内部理事(医院管理层、职工代表)和外部理事(知名学者、法律顾问、当地居民代表)组成,对市医管局负责。理事会将各利益相关者纳入到决策中，丰富决策主体，增强决策科学性和透明性。院长由理事会聘任，是内部理事之一，全面主持医院日常运营管理工作。市医管局成立监事组，向两所医院派驻监事，监督理事会决策及医院运行管理情况。以理事会为决策层、院长为执行层、市医管局派驻监事为监督层的法人治理结构逐渐形成，现代医院治理组织框架基本建立，公立医院去行政化、履行法人独立决策职能迈出关键一步。

(四)多种付费方式组合。

2011年下半年，在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院等医院实施总额预付试点。按照“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的总额预付原则确定医保基金预算管理指标。该指标是在医保基金收支情况的基础上，给予适当增量确定的。医保基金依据上述指标向医院按月预付，指标内节约全额归医院，超额部分由医保基金和医院共同分担。2013年已在北京市二级以上医院全部实行。总额预付制，调动了医院控制医药费用的积极性和主动性，医院成为过度医疗的制衡力量，医保调节机制初步建立。同时，率先实行按疾病分组付费(简称DRGs)。DRGs是目前国际公认的集质量管理、付费方式和绩效考核于一体的特殊手段。北京市建立了全国唯一可实施的诊断分组标准和付费方法，在规范临床路径、降低住院天数等方面产生了较好的效果。

(五)深化医疗服务模式创新。

深化医疗服务模式创新实现了“四个促进”。一是改善就医环境和流程，促进医疗服务效率提高。医疗服务信息化建设不断完善，利用医疗信息网络开展预约挂号、医保即时报销、“通柜”服务、“京医通”等创新服务，优化就医流程，患者满意度明显提高。二是以人为本的服务模式逐步建立，促进医疗服务理念转变。设立服务规范三统一的“门诊服务中心”，实行门诊“大堂经理”负责制;客服、财务、医保、信息等多部门联署办公，提供一站式服务;在患者较多的楼层与科室增设“门诊服务站。三是改革管理服务模式，促进医疗质量持续改进。各试点医院积极开展主诊医师负责制、优质护理及岗位管理、绩效管理、医院评审等工作，对加强医疗质量、规范医疗行为、降低医疗风险发挥良好作用，医疗质量管理更加规范化、精细化。四是探索建立区域医疗共同体，促进就医秩序重构。分别在朝阳医院、友谊医院、世纪坛医院成立了医疗联盟，建立大型医疗机构与基层医疗机构上下联动机制，形成“以三级医院为核心、联合区域内三级医院、二级医院和社区卫生中心”的区域服务模式，发挥不同层级医院的功能特色，建立医疗、康复、护理有序衔接、相互补充的一体化医疗服务体系，就医秩序得到改善。