北京市公立医院改革的经验及探讨（2）

二、北京市公立医院改革存在的问题

(一)医药分开试点医院形成“改革孤岛”。

医药分开改革试点医院取消15%价格加成并平移医事服务费，造成试点医院的药价低于、医事服务费高于非试点医院，形成“药品价格洼地”和“医事服务费价格高地”，出现长期吃药的慢性病人到试点医院开药、对医事服务费敏感的初诊或看病患者到非试点医院看病的情况。医事服务费普通门诊医保报销高且不累计的政策，吸引部分本应在下级医疗机构就医的医保患者到试点医院就诊，普通门诊医保患者大量增加。“改革孤岛”效应若长期存在，不仅不利于形成全市分级诊疗的合理就医秩序，增加医保外患者就医费用负担，长期下去会影响试点医院学科发展和人才建设。

(二)围绕管办分开政府及相关部门履行职责存在缺位。

卫生行政部门统筹医疗资源、推进属地化管理的能力有待加强，政府办医的规模数量和基本医疗卫生服务分类标准尚不够明确。在落实举办医院职责上，市属21家公立医院发展方向、规划布局、办院理念、分类管理等方面不够明晰。管办分开工作运行机制尚未完全理顺，存在重复部署、两边开会的问题，给医院增加了负担。医管局与所属医院间管理权责划分不够明晰，对公立医院管理的重点和方式需要进一步调整完善。

(三)法人治理运行机制尚需完善。

现阶段试点医院在管理运营上自主权不够，由政府部门作为办医主体没有实现政事分开，妨碍医院独立法人地位的形成，在决策、执行、监督层面均存在问题。决策层面，理事长是医院的党委书记和法人代表，权力过于集中;理事会成员来源广泛，决策中存在各利益集团的博弈及平衡问题。执行层面，院长由医管局任命、理事会聘任，其工作能力和实际价值未得到市场评估，缺乏来自管理者市场的竞争;且院长职业化进程发展缓慢，院长多是医疗专家，不仅要负责医院运营管理，还要做自己的专业，分散其工作精力。监督层面，医院信息尚未完全向公众公开，患者和公众的知情权得不到保障，不利于社会对医院的监督。另外医院用人机制缺乏灵活性，部分优秀人才受事业编制的限制，难以根据市场需要进行流动，限制了人才发展及医院人才引进。

(四)总额预付制核算单一，需要进一步精细化。

目前实施的总额预付制仅将定点医疗机构历史费用或当期费用作为总额指标进行核算，忽视了服务人群稳定性、服务数量、医疗质量、技术风险难度等要素对抵御疾病风险和医疗服务及管理的系统约束，产生了“鞭打快牛”现象。个别医院为控制总额，简单将总额指标分解到科室和医生，并实行均次限额，导致医疗质量降低、推诿病人的现象。北京市DRGs推进虽然起步早，但进展较慢，按疾病种收费偏高，控费效果不明显。在试点医院同时进行DRGs与总额预付两种付费方式改革，缺乏对比，难于辨别单项政策的效果。