医生在英国健康保障制度体系建立中的影响

【内容提要】英国健康保障制度体系包括健康保险制度、医疗救济制度和国民保健制度。医生促使了英国医疗救济制度的出现，并使其在20世纪初成为健康保险制度的补充，改变了英国健康保险制度的内容及其管理体制。医生推动了英国国民保健制度的出现，而且对其服务内容、管理体制及其实施进程产生直接影响。

【关 键 词】医生；医疗救济制度；健康保险制度；国民保健制度；近代英国

【作者简介】丁建定，华中科技大学社会学系教授。武汉　430074

医生对英国医疗救助制度出现的影响

英国的医疗救济制度起源于济贫法制度所提供的医疗救济，而在济贫院所提供的医疗救济中，医生发挥了重要影响，他们对健康状况所进行的调查，引起英国社会和济贫法管理当局的关注和重视，促使济贫院中开始提供医疗救济，从而在英国开始出现医疗救济制度。

19世纪30年初，利兹、格拉斯哥和曼彻斯特等地的医生所进行的关于疾病的调查，使得济贫法当局开始关注贫民的健康与医疗问题。1838年，伦敦的济贫法管理当局下令对该城进行一项调查，该调查由詹姆斯·凯、詹姆斯·阿诺特和索斯伍德·史密斯三位医生负责，其最终报告被纳入到1838年英国济贫法委员会的年度报告之中。到19世纪30年代末，英国济贫法委员会已经逐渐认识到疾病对济贫法制度的影响。查德威克在1838年就写道：“总体上来讲，所有的流行病和传染病都会对济贫税产生直接而又根本性的影响。劳动者会由于突然患上传染病而被抛入贫困者之中，救济就需马上提供。在患病劳动者死亡时，寡妇及孩子就会成为贫民而被抛向教区，因此而新增的济贫负担如此巨大以致济贫法官员不得不放弃节俭的做法，从而增加一部分费用以防止那些被描述为由于健康原因而导致的灾难。”①查德威克甚至认为，城市中的疾病正在逐渐加重济贫法管理当局的成本，这表现在对病人的医疗与对寡妇孤儿的照顾方面。②19世纪40年代初，查德威克还对劳动者的健康状况进行了调查，并提出了《不列颠劳动人口健康状况报告》，根据报告，1838年，英格兰和威尔士死于流行病、地方病和传染病，呼吸器官疾病，大脑、神经和精神性疾病以及消化器官疾病等四种类型疾病的人数为216299人，占全体人口的14‰，1839年，上述两类数字分别为214771人和14‰，与此同时，英格兰和威尔士由于致命性疾病死亡的人口占总人口的比例为21-22‰。③

据此，19世纪中期，英国济贫法当局开始采取措施，建立贫民的医疗救济制度。1842年的法令开始指定精神病患者委员，对各郡已经建立的精神病院进行调查。到1844年，英格兰和威尔士已经指派了2800名医疗官员，④其职责是处理由济贫官员所提出的患病贫民，济贫监督官向济贫官员提供按病人计算或者按年计算的报酬，一些济贫监督官也采用向地方诊所付费的办法来利用这些诊所向贫民提供医疗救济，医疗官员还常被指派关照济贫院中的贫民，但是，这些医疗官员如果提供分娩服务则需另外付费。

1852年，英国济贫法局指出，当家庭主要成员依然处于受雇状态且尚未沦于贫困的情况下，向其所提供的医疗救济是合法的。1862年的精神病法授权各地的精神病监督员可以将精神病患者从济贫院转到精神病院。19世纪中期，迫于不断增加的济贫院内外医疗救济支出的压力，许多联合济贫教区开始将济贫院内外的医疗救济分开实施，并分别指派医疗救济官员，负责院外医疗救济者称为街区医疗救济官，负责济贫院内医疗救济者称为济贫院医务官。从19世纪50年代开始，许多联合济贫教区开始建立公共医院，这些医院逐渐用于一般民众而非仅提供贫民医疗救济。从1860年起，“国立医院”一词开始广泛用于指称济贫院医院，并很快发展起来。1861年，英格兰和威尔士共有6.5万张医院病床，其中的80%约5万张是由济贫医院所提供的，其余则为慈善医院所提供。⑤

19世纪60年代，一系列关于英国济贫院内患病贫民的调查进一步唤起了英国社会对此类人群的关注，尤其是英国著名社会活动家沙夫兹·伯利勋爵、查尔斯·狄更斯、沃特·贝格浩特、托马斯·哈吉斯所组成的济贫院内病人状况改进会给济贫法当局以极大的推动，促使其对济贫院内患病贫民的状况进行深入调查，济贫法局敦促各地济贫法监督局采取措施改善济贫医院的条件。1866年的《时代》杂志指出：“疾病与贫困是不同的情况，将其混淆并采用同样的办法加以处理是一种错误的制度、错误的管理，也是一种错误的思想观念。”⑥

1867年，英国议会颁布首都济贫法，该法把伦敦的各联合济贫教区合并为一个“救济区”，并成立一个首都救济局，该局在整个首都救济区建立起专科医院、综合医院、热病医院以及隔离医院，并建立起首都急救服务系统，英国济贫法局主席哈迪在介绍该法时指出：“我们必须始终坚持的是济贫院中的医疗必须采用一种全然不同的制度，因为人们所抱怨的灾难主要是由于济贫院的管理所造成的。”其继任者高斯钦甚至提出了“向所有贫民阶级提供免费医药”的建议，⑦不过，该建议引发了许多地方的济贫法监督局的强烈反对。1868年，英国济贫法局开始为济贫医院添置设备，并开始聘用经过训练的护士。

19世纪中期英国医疗救济制度产生了一定的效果，到1870年，英格兰和威尔士800万英镑济贫支出中的30万英镑是用于提供医疗救济的支出。⑧济贫法局的一位医疗检察官在对伦敦地区的医院进行调查后指出：“所有调查过这些重要的医疗机构者无不看到，这些医疗机构中的病人较之以前被提供了较好的膳食、衣服、住所以及照顾，济贫法医疗机构中的这些病人较之大量的只能依靠自己的收入为生者的状况要好得多。”也有调查者指出：“济贫税是劳动者生活和健康的保障，它帮助贫民养老和治病，当贫民遭受精神疾病时，济贫税给他以保护，并由有专业技术的人员为其提供医疗服务，在现行农业工资标准下，一个农场劳动者甚至在某种程度上享有那些手工业者都不能为自己提供的医疗服务。”⑨

医生对英国现代健康保障制度建立的影响

英国现代健康保障制度出现于19世纪末20世纪初，其标志是国民健康保险制度的建立，济贫法制度下所提供的医疗救济制度则是其补充。医生则在上述两个方面都产生了显著影响。

首先，医生对英国健康保险制度的出现产生直接影响。1909年，英国政府提出健康保险制度法案，实行强制缴费型健康保险制度，这一法案立即在英国社会引起强烈反应。工会坚决反对缴费型健康保险制度，更反对从工人工资中直接扣除保险费的主张，基尔·哈定批评健康保险计划没有拔掉贫困的根源即资本主义制度，他认为，计划本身好像是自由党在宣布：“我们不会拔掉贫困的老根，但将给你们一张透气的塑料布罩着由于贫困而导致的疾病”。⑩麦克唐纳也指出，“我认为这种缴费型规定是不公平的，国家承担九分之二，雇主及雇工承担九分之七是一种非常不公平的分配，这样的分配并不已经意味着国家正履行自己的职责。”“把一项健康保险制度的费用强加于个人的收入是全然错误的，任何一种在一定范围内将要实施的健康保险制度必须是一种国家的制度。……健康保险制度必须由国家组织，必须由国家配备职员，必须由国家保证其正常运行。把这项制度开支方面的每一个铜板强加于个人身上都是十分错误和不公平的。(11)

友谊会与工业保险公司反对任何可能对其形成竞争的强制性交费健康保险制度，这些团体及组织的反对是如此具有影响以致劳合·乔治首相在1910年发出这样的抱怨，社会保险在德国很容易推行，而在英国却不得不面对各种强有力的社会组织和团体的抵制，任何一届政府如果没有首先取得其它政党的合作，就试图取代这些团体的工作，最终必然走向失败。为了争得友谊会和工业保险公司的支持，他被迫做出让步，把友谊会、工会等组织作为“被批准的团体”，将健康保险法下原属于这些团体的成员的保险津贴发放权交给它们，同时，取消原计划中对寡妇及孤儿的保险津贴，以免与友谊会所实施的同类保险产生冲突。

一些工业部门的雇主缴费型的健康保险计划提出反对。兰克夏棉纺业主联合组成“雇主议会联盟”，认为实行健康保险是对资源的一种纯粹浪费，也将是落在工业身上的又一重税，而且还将在工业部门中带来不平等。该联盟发言人查理斯·麦卡拉说：“我主要关心的是我自己的棉纺织业，在这一行业中，我所看到的是雇主们受到了不公平的待遇。”棉纺业中雇佣的工人远远超过其它工业部门，棉纺业中工资占成本的50%，这种工资比例在与那些雇佣工人较少，工资占成本比例较低的工业部门的竞争中显然是十分不利的。(12)

健康保险计划涉及到的另一个利益集团是医生。他们既对受雇于友谊会一类的团体感到不满，因为这些团体经常给他们较低的工资，同时又对健康保险计划感到担心，担心由国家控制的健康保险计划会剥夺他们的自由行医权及病人的自由择医权，所以，他们对发给工资的医疗服务这种观点十分反对。劳合·乔治在与医生协会协商后做出妥协，在新的健康保险法中，医疗服务由一个新的机构——保险委员会来组织，该委员会保持一定程度的独立性，病人可以选择自己的医生，参加这一保险计划的医生所提供的医疗服务是免费的，但这仅限于一些普通的医疗服务，不包括特殊医疗服务。(13)显然，劳合·乔治的妥协使得健康保险法案得到了医生的接受，从而为健康保险制度的建立排除了关键性障碍之一，而该妥协本身也使得英国国民健康保险制度的管理体制、医疗服务项目范围等发生显著变化。