医生在英国健康保障制度体系建立中的影响（2）

其次，济贫院中医生和护士人数的增加，使得济贫院中的医疗救济状况明显改善，医疗救济制度的改变使其成为新型的健康保险制度的补充得以存在并继续发挥作用。19世纪末20世纪初，随着各种单独的济贫机构的建立及相关服务的引入济贫院，济贫院中的工作人员的构成开始发生变化，专门负责看管女性贫民的管理人员、专门负责医疗卫生的工作人员、各种护士等的数量明显增加，相比之下，济贫院中牧师人数在19世纪末20世纪初增长明显，到20世纪20年代明显下降，与此同时，济贫院中的学校教师的数量在19世纪末增长明显，但到20世纪初已显著下降。

一些教区的济贫院工作人员的类型变化更加明显，例如，在布里奇的肯提什联合济贫教区济贫院，19世纪40年代仅有6名工作人员，1876年以前，该济贫院从未聘请护士，到1880年，该济贫院已经聘用1名征税员，1886年，已经聘用2名学校教师，1896年，聘用了2名职员。在兰克郡的伯恩雷联合济贫教区济贫院，1876年以前，该济贫院没有聘用牧师，并在当年聘用1名护士，1896年，开始聘用1名牙医定期来济贫院检查牙病，1899年，聘用1名住济贫院的药剂师，1901年，已经聘用4名有职业资格的护士和2名实习生，1902年，开始聘用住济贫院的医疗人员，到1916年，该济贫院已经聘用6名有职业资格的护士和32名实习生，1919年，另有1名外科医生定期来济贫院提供医疗服务，由于该济贫院中的儿童已经全部入学，该济贫院中的学校教师人数增加不多。(15)济贫院管理人员构成的变化实质上反映济贫院救济功能的变化，医生和护士人数的显著增加表明医疗救济在济贫法制度中的地位及其功能的提升。

医生对英国国民保健制度建立的影响

国民保健制度是英国健康保障制度体系的重要内容，医生提出的国民保健服务计划等，促使英国国民保健制度的出现。第二次世界大战一爆发，为了有效地实施战时救护和医疗保健，英国政府就成立一个“紧急医疗服务组织”，该组织不仅将当时英国各种医院接管起来，而且直接建立一些新的医疗组织。更重要的是，该组织的建立及其工作使得英国社会认识到，加强对各种医疗机构的统一管理有助于提高英国现有医疗机构的实际效果。“紧急医疗服务组织”的建立，为英国战后医疗机构管理体制的改革提供了可资借鉴的先例。1940年8月，英国各种医疗团体联合建立一个委员会，为战后英国健康服务改革提出计划。1940-1941年间，有关国民保健制度改革的讨论连篇发表于当时著名的《柳叶刀》、《英国医学杂志》上。与此同时，志愿医院与公共医院之间的自愿性地区协作已经开始。

1941年，英国有关部门已经对国民保健制度取得了基本的共识。2月份，健康部的官员已经认为，必须为整个社会建立起一种综合性国民保健制度；10月份，健康部大臣欧内斯特·布朗宣布，现在对各种医院实施重组还不可能，为全体民众建立一种综合医疗服务体系必将在战后实施，病人将或者通过缴费或者通过其他途径为健康支付合理的费用。1942年5月，医生委员会提出一项国民保健服务计划，其中包括没有最高收入界限、建立健康服务中心以及在地区管理的基础上合并医院等重要主张。与此同时，“社会主义者医疗协会”以及纳菲尔德基金会“重建联合会”等不仅主张在战后建立综合性健康服务，而且主张实施免费的国民保健服务。同年12月，贝弗利奇报告发表，大大推动英国政府在国民保健制度改革方面的进程。

1943年，英国信息部的调查表明，公众对建立国民保健服务的基本原则普遍支持，但他们也担心建立在健康中心基础上的支付工资的保健服务，将导致官僚主义的加强和非人道地对待病人等不良现象的增长。1943年2月，英国政府宣布接受建立综合性国民保健制度的原则，“重建预备委员会”就此问题征询了有关大臣的意见，这些大臣对志愿医院的国有化表示不同意见，但他们认为，医生应该获得薪金，健康中心和医院应该受到区域性指导，并且认为通过收费向医生支付工资是不公平的。

1944年2月，英国政府发表了著名的《国民保健制度白皮书》，白皮书主张建立一种覆盖每一个医疗部门及其相关活动的综合性国民保健制度，健康服务实行免费原则，其费用完全由税收承担。白皮书同时对医疗服务划分的合理化、如何向全体国民提供充分的健康服务提出要求，并主张应该对疾病予以及早治疗，志愿医院应该保持其独立性，并在其地域范围内与公共医院保持合作，为国民健康服务制度发挥一定的作用。

白皮书受到英国社会大多数人的欢迎，但却遭到“英国医生协会”中一些医生的坚决反对。1944年，英国医生协会在全体会员中进行的民意测验表明，60%的医生赞成建立一项普遍和免费的国民保健制度，68%的医生原则上赞成建立健康中心，24%的医生反对建立此种机构，62%的医生赞成实行全部或部分发给工资的健康服务制度，29%的医生反对实行发给工资的国民保健制度。(16)英国政府经过与英国医生协会的协商，到1945年7月双方基本达成共识，私人医生被允许在健康中心工作，地方政府对健康服务的管理和控制应该减少，健康服务的整体管理与控制应该掌握在由志愿医院代表和地方政府代表共同组成的地区性规划机构手中。1946年5月，国民保健法提交英国议会讨论，并很快获得通过，新的国民保健法将于1948年7月5日正式生效。

英国国民保健制度由三个部分组成。关于医院提供的健康服务。法令规定，取消英国各种医院之间的等级及类型之分，所有医院实行国有化，并直接转归健康部管理。经过健康大臣签署批准的作为“教学医院”的志愿医院的基金仍然由这些医院的理事会掌握，成立“地区医院委员会”，分别管理其所在区的医院，英格兰和威尔士划分为14个区，苏格兰划分为5个区。地区医院委员会在经过健康大臣批准后，指定管理医院日常工作的医院管理委员会，当时，共建立376个此类医院管理委员会。

关于由开业医生提供的一般医疗服务及牙科服务。法令规定，实施全民性免费医疗保健服务，每一个地方健康当局建立一个“执行委员会”，负责一般性医疗和医药服务、一般性牙科服务以及补充眼科服务。每一个执行委员会由一名经健康大臣指定的主席和24名其他成员组成，其中的四名成员由健康大臣指定，其他成员在相关利益团体中产生。开业医生可以与执行委员会签订协约，并由与之签约的执行委员会为其支付工资，开业医生被允许为病人开具处方以及一些医疗器具。执行委员会有责任为民众提供牙科服务，与执行委员会签约的牙科医生可以提供较为广泛的医疗服务，执行委员会必须为其所在区的民众提供眼科保健服务。

关于由地方健康当局提供的健康服务。法令规定，相关的地方政府是指郡政府和市镇政府，在国民健康服务法下，这些政府机构被称为“地方健康当局”。地方健康当局的主要职责是建立“健康中心”、提供母婴关怀、接生、健康访问、家庭护理、接种牛痘以及救护运输服务。地方健康当局不能雇佣开业医生及牙医提供一般性医疗保健服务，母婴关怀包括提供产前及产后婴儿福利诊所、孕妇牙科保健及母婴护理。

1946年国民保健法颁布以后，再次遭到英国医生协会的不满，他们反对政府在新的国民保健制度中将医生变为接受政府工资的医疗服务人员。1948年2月，英国医生协会公布的数字表明，全英国45549名医生中，仅有4735名医生赞成参加国民保健服务计划。(17)面对这种压力，健康部一方面对已经颁布的法令本身做出一定的修正，以满足医生协会的要求，例如，在法令颁布不久，健康部就提出一项修正案，将由政府向医生发放工资改为医生按病人人数收取一定费用。1947年12月份，健康部又发布一份通函，取消建立健康中心的强制性要求。另一方面，加紧与英国医生协会之间的协商，并做出一定的承诺。这样，英国医生协会基本上接受国民保健法，从而保证了该法在1948年7月5日的正式实施。可见，医生对于国民保健制度的态度及其做法不仅对英国国民保健制度的内容及其管理产生直接影响，而且对其实施过程也产生积极影响。