于德志：医保已经成为医改的关键（2）

党的十八届五中全会提出了健康中国的目标，必须在医保制度上确立大健康发展理念，创新医保制度。从我国国情出发，遵循医保发展规律，我国基本医保制度应推进以下三个方面的创新发展：一是立法上，从自愿参保发展为强制参保。自愿参保易出现逆选择问题，疾病风险低的人群不参保，会导致医保资金入不敷出。国际上基本医保都是强制性的。经过十几年发展，我国城乡居民已经认识并接受互助共济理念。以法律形式明确公民参加基本医保的责任、医保各方的权利与义务，有利于建设好人人参与、人人尽力、人人享有的社会基本医保制度。二是发展方向上，从医疗保险发展为健康保险。目前我国慢性、退行性疾病已成为发病最多的疾病与最大的费用负担，约占卫生总费用的69％。研究表明，1元的预防投入，可以减少8.59元的医疗支出。将医保延伸到预防领域，既保已病治疗，又促未病预防，是我国医保制度创新的战略选择。目前，有地方已开始探索将基本公共卫生服务项目经费与新农合基金统筹安排，做到目标导向一致。城镇职工医保应探索将个人账户基金用于健康促进与干预，变“死钱”为“活钱”。还要发挥中医药治未病优势。三是管理体制上，从三保分散管理改为统一管理。最优方式是在卫生部门组建统一的基本医保管理机构，统管医疗、医保。次优方式是建立各类基本医保支付方式、报销政策等统一协调机构（须在医改领导小组框架内）。过渡性办法是，选择部分省由卫生部门统管医保，部分省由人社部门统管，部分省委托第三方管理，试点后再作出决定。国际经验提示，医疗保险由卫生部门统管，是采用国家最多、效率最高、效果最好的管理体制。

另外，还有两项具体改革建议：一是提高保障水平，由“低水平广覆盖”逐步向“中高水平全覆盖”转变。目前我国城乡居民基本医保实际报销比例与群众期望差距较大，要通过全面完善医保制度和推进医改，提高报销比例，使实际报销比例达到75%~80%左右。二是调整支付方式，由按项目付费为主向混合支付转变。住院服务要全面推开病种付费、床日或人头付费，门诊服务实行总额预付或按人头付费，促使医疗机构转变运行机制，变“要我控费”为“我要控费”。